急性瘫痪个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，52岁，已婚，农民。于2024年5月10日14:30因“突发四肢无力、活动不能2小时”入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）发病情况

患者入院前2小时在田间劳作时，无明显诱因突然出现四肢无力，站立不稳，随即倒地，无法自主活动四肢，伴言语含糊，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无抽搐、意识障碍，无大小便失禁。家属发现后急拨打120，由救护车送入我院急诊科。

（三）入院检查

体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，言语含糊。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。四肢肌力：左上肢1级，右上肢2级，左下肢0级，右下肢1级，四肢肌张力减低，腱反射减弱，病理征未引出。感觉系统检查：四肢痛觉、触觉减退。颈软，无抵抗。

实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞65%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板230×10?/L。血糖5.6mmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。肝肾功能、心肌酶谱未见明显异常。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L。

影像学检查：头颅CT未见明显出血灶。颈椎MRI示：C3-4、C4-5椎间盘突出，脊髓未见明显受压。胸部CT未见明显异常。

神经电生理检查：肌电图示四肢周围神经源性损害，运动神经传导速度减慢，波幅降低。

（四）诊断结果

结合患者病史、症状、体征及辅助检查，初步诊断为：急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（吉兰-巴雷综合征）。

二、护理问题与诊断

（一）躯体活动障碍

与四肢肌力减退有关。患者四肢肌力均明显降低，左上肢1级，右上肢2级，左下肢0级，右下肢1级，无法自主完成翻身、坐起、站立等动作，日常生活完全不能自理。

（二）清理呼吸道无效

与呼吸肌受累、咳嗽无力有关。患者存在言语含糊，提示可能有咽喉部肌肉受累，存在呼吸肌受累风险，咳嗽反射减弱，痰液不易咳出。

（三）感觉紊乱

与周围神经损害有关。患者四肢痛觉、触觉减退，易发生烫伤、冻伤、压疮等意外伤害。

（四）焦虑

与疾病突发、担心预后有关。患者既往身体健康，此次突发瘫痪，对疾病缺乏了解，担心无法恢复，给家庭带来负担，表现为情绪低落、沉默寡言。

（五）潜在并发症

压疮：患者长期卧床，活动受限，局部皮肤长期受压，易发生压疮。

深静脉血栓形成：四肢活动减少，静脉血流缓慢，易导致深静脉血栓形成。

肺部感染：咳嗽无力，痰液积聚，易引发肺部感染。

废用综合征：长期肢体不动，可导致肌肉萎缩、关节挛缩等。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院1周内）

患者卧床期间舒适，无压疮、深静脉血栓等并发症发生。

患者呼吸道通畅，无痰液积聚，未发生肺部感染。

患者及家属了解疾病相关知识，焦虑情绪有所缓解。

协助患者进行被动肢体活动，维持关节功能，预防肌肉萎缩。

（二）中期目标（入院2-4周）

患者四肢肌力有所恢复，左上肢肌力达到2级，右上肢达到3级，左下肢达到1级，右下肢达到2级。

患者能在协助下完成部分日常生活活动，如进食、洗漱等。

患者感觉功能逐渐恢复，能感知外界刺激，避免意外伤害。

（三）长期目标（入院1-3个月）

患者四肢肌力明显恢复，能够自主翻身、坐起，逐步实现站立和行走。

患者日常生活基本能够自理，回归家庭和社会。

患者心理状态良好，积极配合康复治疗。

四、护理过程与干预措施

（一）基础护理

体位护理：每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。根据患者情况选择合适的体位，如仰卧位、侧卧位，在骨隆突处垫软枕或气垫，减轻局部压力。保持床单位整洁、干燥、平整，及时更换污染的床单被褥。

皮肤护理：每日用温水为患者擦浴，保持皮肤清洁。检查皮肤有无红肿、破损等情况，尤其注意骶尾部、髋部、足跟等易受压部位。对受压部位进行按摩，促进血液循环，每次按摩10-15分钟，每日2-3次。

口腔护理：每日早晚协助患者进行口腔护理，用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿、牙龈等，保持口腔清洁，预防口腔感染。

饮食护理：给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患者多饮水，每日饮水量约2000ml，以促进痰液稀释和