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环状胰腺个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，48岁，因“反复上腹部疼痛伴恶心呕吐2月，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史。

（二）病情描述

患者2月前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，进食后疼痛加重，可忍受，伴有恶心，偶有呕吐，呕吐物为胃内容物，有酸臭味，每次呕吐量约100-150ml，每日1-2次。发病后患者未予重视，未行特殊治疗。3天前上述症状加重，腹痛变为持续性胀痛，程度较前明显加剧，疼痛评分达8分（0-10分），呕吐频繁，每日3-4次，每次量约200-300ml，呕吐后腹痛稍有缓解。患者自觉食欲明显减退，近2月体重下降约5kg，精神状态较差，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“腹痛原因待查”收入院。

（三）检查数据

体格检查：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，皮肤黏膜无黄染，弹性可。腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，墨菲征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，2次/分。

实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。生化检查：血清淀粉酶520U/L，总胆红素20.5μmol/L，直接胆红素8.2μmol/L，谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶48U/L，白蛋白32g/L，钾3.2mmol/L，钠130mmol/L，氯95mmol/L。

影像学检查：腹部超声示：胰腺头部增大，形态不规则，十二指肠降段受压。腹部CT示：胰腺组织呈环状包绕十二指肠降段，十二指肠腔狭窄，近端肠管扩张，胰腺周围可见少量渗出。胃镜检查示：十二指肠降段狭窄，黏膜充血水肿，胃内大量潴留液。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与胰腺炎症及十二指肠梗阻有关。患者上腹部持续性胀痛，疼痛评分8分，进食后疼痛加重，呕吐后稍有缓解。

（二）营养失调：低于机体需要量

与呕吐、食欲减退、十二指肠梗阻导致进食困难有关。患者近2月体重下降5kg，血清白蛋白32g/L，低于正常范围。

（三）体液不足

与呕吐导致体液丢失及摄入不足有关。患者呕吐频繁，每日呕吐量约600-1200ml，血生化示钾3.2mmol/L，钠130mmol/L，氯95mmol/L，均低于正常水平。

（四）焦虑

与疾病反复发作、症状加重、对治疗效果及预后不确定有关。患者精神萎靡，多次向医护人员询问病情及治疗方案，表现出明显的担忧。

（五）潜在并发症：电解质紊乱加重、肠穿孔、胰腺脓肿等

患者已出现电解质紊乱，且存在胰腺炎症及十二指肠梗阻，若病情控制不佳，可能导致并发症的发生。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理

目标：患者入院后24小时内疼痛评分降至4分以下，72小时内疼痛评分维持在3分以下。

计划：评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取非药物止痛措施，观察止痛效果及不良反应。

（二）营养支持

目标：患者住院期间体重不再下降，1周内血清白蛋白升至35g/L以上。

计划：初期给予胃肠减压，静脉补充营养，待病情缓解后逐渐过渡到肠内营养，最后恢复正常饮食。

（三）体液维持

目标：48小时内纠正电解质紊乱，患者呕吐症状减轻，体液平衡得以维持。

计划：记录出入量，遵医嘱静脉补液，监测血生化指标，观察患者脱水症状改善情况。

（四）心理护理

目标：患者住院期间焦虑情绪减轻，能积极配合治疗与护理。

计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听其诉说，给予心理疏导和健康指导，介绍疾病相关知识及成功案例。

（五）并发症预防

目标：住院期间不发生电解质紊乱加重、肠穿孔、胰腺脓肿等并发症。

计划：密切观察病情变化，监测生命体征及实验室检查指标，及时发现异常并报告医生处理，做好各项护理操作，预防感染。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

疼痛评估：入院后每4小时采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，并记录在护理记录单上。

药物止痛：遵医嘱给予盐酸哌替啶注射液50mg肌肉注射，用药后30分钟再次评估疼痛程度，观察止痛效果。当患者疼痛评分降至4分以下时，改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。用药期间密切观察患者有无头晕、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应。

非药物止痛：协助患者取舒适体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力，减轻疼痛感受。避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，防止疼痛加重。

（二）营养支持护理

胃肠减压：入院后立即