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营养不良患者的护理与康复管理方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

营养状况改善：3年内实现营养不良患者营养达标率≥90%（BMI≥18.5kg/m2、白蛋白≥35g/L），中重度营养不良转化率降低60%，进食功能恢复率提升40%；

康复进程加快：患者肌肉量恢复时间缩短20%，感染等并发症发生率≤8%，自主生活能力改善率≥85%；

管理规范系统：护理覆盖率100%，个性化营养方案制定率≥98%，患者及照护者知识掌握率≥90%，护理操作合格率≥98%；

体系长效运行：护理与康复标准标准化率100%，医护-营养-康复协同机制落地率100%，专业人员考核合格率≥98%，随访依从性提升至92%。

（二）方案定位

对标《临床营养支持指南》《营养不良康复管理规范》，针对“营养不良病因复杂、营养供给适配难、康复周期长、多场景管理衔接弱”痛点，构建“风险评估-护理干预-康复管理-长效保障”全流程体系，1年试点、2年推广，推动管理从“单一营养补充”向“病因干预、精准护理、全程康复”转型：

适配场景：综合医院营养科、老年病科、康复医院、社区卫生服务中心（慢病管理站）、居家护理场景；

核心主体：卫健委（监管指导）、医院营养科（牵头实施）、医护营养康复团队（执行主体）、社区护士（协同）、营养不良患者及照护者（参与主体）；

核心价值：改善营养状态、降低并发症风险、提升生活质量、减轻医疗负担、完善慢病康复体系。

二、方案内容体系（风险评估+护理干预+康复管理+长效保障四维度）

（一）营养不良患者风险评估层

评估指标体系：

病情基础评估：营养不良类型（能量不足型、蛋白质缺乏型、混合型）、严重程度（轻度/中度/重度，依据NRS2002量表）、病因（疾病相关/饮食相关/吸收障碍）、并发症（贫血、感染、肌肉萎缩）；

患者状态评估：年龄（≥65岁为高危）、基础疾病（肿瘤、糖尿病、胃肠疾病）、进食能力（吞咽困难/咀嚼障碍）、活动能力（卧床/半卧床/可自主活动）；

管理风险评估：饮食依从性（是否按方案进食）、照护者能力（能否协助营养供给与康复训练）、心理状态（焦虑/抑郁致食欲下降）。

评估实施规范：

时机：首次就诊24小时内完成基础评估；急性期每日复评；恢复期每3天复评；康复期每周复评；

工具：营养风险筛查量表（NRS2002）、人体测量记录表（身高、体重、皮褶厚度）、生化指标（白蛋白、前白蛋白）、进食能力评估表；

结果应用：低风险（轻度营养不良+无并发症）开展常规护理+基础康复；中风险（中度营养不良+轻度并发症）实施强化护理+系统康复；高风险（重度营养不良+多并发症）开展专项护理+个性化康复。

（二）营养不良患者护理干预层

基础护理措施：

营养供给护理：遵循“高能量、高蛋白、均衡营养”原则，能量每日25-35kcal/kg，蛋白质每日1.2-2.0g/kg（优先鱼、蛋、奶、豆制品）；根据进食能力调整形态（流质/半流质/软食），每日5-6餐（少食多餐）；

进食护理：吞咽困难者采用稠厚流质饮食，必要时使用肠内营养制剂（如短肽型、整蛋白型）；卧床患者抬高床头30°喂食，避免呛咳误吸；

并发症预防：口腔护理（每日2次，预防感染）；皮肤护理（定期翻身，避免压疮）；监测电解质（每周1次，预防紊乱）。

分层护理方案：

低风险（轻度饮食相关营养不良）：

护理重点：营养师制定家庭食谱（如早餐鸡蛋牛奶、午餐清蒸鱼、晚餐豆腐汤）；社区护士每周2次随访，指导饮食执行；

中风险（中度疾病相关营养不良）：

护理重点：每日补充肠内营养制剂（每次200-300ml，每日2-3次）；监测体重变化（每周2次）；开展口腔功能训练（如鼓腮、舌头运动）；

高风险（重度吸收障碍营养不良）：

护理重点：短期肠外营养支持（静脉输注营养液），逐步过渡至肠内营养；24小时专人监护，记录出入量；每日评估营养状态，调整供给方案。

（三）营养不良患者康复管理层

核心康复干预措施：

肌力恢复训练：急性期开展床上被动运动（肢体屈伸，每日2次，每次15分钟）；恢复期进行主动训练（如坐起、站立，每日3次，每次20分钟）；康复期开展抗阻训练（如弹力带训练，每日1次，每次25分钟）；

消化功能康复：腹部按摩（顺时针，每日2次，每次10分钟）；指导进食后适当活动（如慢走10-15分钟）；必要时使用助消化药物（如益生菌、胃动力药）；

心理与社会功能康复：定期沟通缓解焦虑（告知康复进展）；鼓励参与社交活动（如社区互助小组）；照护者参与康复指导，协助居家