医疗服务合同（2025年医疗服务规范）.docxVIP

医疗服务合同（2025年医疗服务规范）

甲方（医疗机构）：_________________________（名称）

法定代表人/授权代表：____________________

统一社会信用代码：________________________

地址：___________________________________

乙方（患者/受益人）：_______________________（姓名）

身份证号码：_______________________________

联系方式：_______________________________

（如患者为无行为能力人或限制行为能力人，需另加监护人信息）

监护人姓名：_______________________________

与患者关系：_______________________________

身份证号码：_______________________________

联系方式：_______________________________

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方在甲方接受医疗服务事宜，协商一致，订立本合同。

第一条服务内容与方式

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗服务：

（1）门诊诊疗服务，包括但不限于常见病、多发病的诊断、治疗和咨询；

（2）根据乙方病情需要，提供必要的医学检查，如_________________________、_________________________等；

（3）根据乙方病情需要，提供必要的医学治疗，如_________________________、_________________________等；

（4）其他甲乙双方约定的医疗服务：_________________________。

1.2服务方式：乙方通过_________________________（如预约挂号、现场挂号等）方式预约甲方提供的服务。甲方将按照国家及地方相关规范和流程为乙方提供服务。

第二条双方权利与义务

2.1甲方权利与义务：

（1）甲方有权按照约定和规范为乙方提供医疗服务，并有权要求乙方提供真实、准确的个人健康信息、病史和既往史。

（2）甲方应遵循医疗规范和诊疗路径，为乙方提供适宜的医疗技术和服务。

（3）甲方必须保障乙方的知情同意权，在进行可能产生风险的有创操作或特殊治疗前，必须充分告知并取得乙方或其监护人的书面同意。

（4）甲方有义务保护乙方隐私和医疗秘密，遵守医疗必威体育官网网址规定。

（5）甲方有义务妥善保管乙方病历资料，并保证其完整性、真实性和可查阅性。

（6）甲方应遵守费用收费规定，向乙方提供清晰的费用清单。

（7）甲方应配合乙方或其监护人查阅、复制病历资料（依法律规定）。

（8）甲方医务人员应依法执业，具备相应的资质。

2.2乙方权利与义务：

（1）乙方有权获得符合规范的、适宜的医疗服务。

（2）乙方有权了解所接受服务的性质、风险、替代方案等。

（3）乙方有权享有隐私和医疗秘密保护权。

（4）乙方有权对医疗过程和结果进行申诉或投诉。

（5）乙方享有依法查阅、复制本人病历资料的权利。

（6）如使用医保或商业保险，乙方享有按规定报销的权利。

（7）乙方有义务如实提供个人健康信息、病史和过敏史等，配合甲方进行诊断和治疗。

（8）乙方有义务遵守甲方规章制度，如病房管理规定、就诊秩序等。

（9）乙方有义务遵守医嘱，按时按量接受治疗和服药。

（10）乙方有义务按约定支付医疗费用（包括自付部分）。

（11）乙方有义务爱护甲方设施。

（12）乙方有义务遵守医疗必威体育官网网址规定，不得泄露在医疗过程中获悉的甲方或他人的隐私信息。

第三条费用与支付

3.1收费标准：甲方提供的医疗服务费用将按照国家及地方物价部门的规定，参照届时有效的医疗服务规范中的定价目录执行。具体收费标准如下：

（1）_________________________服务，收费标准_________________________；

（2）_________________________服务，收费标准_________________________；

（3）其他费用：_________________________。

3.2费用明细：甲方应向乙方提供详细的费用清单，列明各项服务、药品、检查等的收费依据。

3.3支付方式：乙方应通过_______________