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医院手术麻醉管理制度

目录

围手术期管理制度2

手术医师资格准入制度5

医师有创操作资格准入制度8

手术医师能力评价与再授权制度10

大手术审批制度13

非计划性再次手术制度14

急诊手术管理制度16

手术前后病人交接制度18

术后患者管理制度18

手术后标本的病理学检查管理制度21

冷冻切片与石蜡切片不一致时的处理程序22

麻醉医师资格准入制度24

麻醉医师分级管理制度25

麻醉医师资格分级授权制度及程序28

麻醉医师能力评价与再授权制度及程序31

麻醉前病情评估制度35

术前麻醉讨论制度38

麻醉知情同意书签字制度39

麻醉医师术后随访制度42

麻醉不良事件无责上报制度43

围手术期管理制度

一、手术前管理制度

（-）凡需手术治疗的患者，各级医师应当严格掌握手术适应

症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的患者必

须检查血型及输血前系列（肝功、肝炎系列、HCV、HIV、梅毒抗

体）。

（二）手术前，术者及实施麻醉的医师必须亲自查看患者，向

患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括:患者病情、手术

风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由患者或患者

授权代理人签字。如遇紧急手术，患者家属或授权代理人未在医院

不能及时签字时，按照《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告

医务科或总值班，在病历中详细记录。

（三）主管医师应当做好术前小结记录。三级以上手术均需行

术前讨论。大手术、特殊患者手术及新开展的手术等术前讨迨需

有科主任主持讨论，制订手术方案，讨论内容需写在术前讨论记录

单上。

（四）手术医师确定应当按手术分级管理制度执行。大手术

及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或

科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。

（五）手术时间需提前一天通知手术室，检查术前护理工作实

施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应当在病历上有记录。

如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊O

（六）手术前，做好手术部位标识、腕带标识，腕带所标的信

息准确无误。

（七）T类切口手术，按照《抗菌药物临床应用指导原则》的

规定，选择预防性抗菌约物，手术前（切皮前）半小时使用。

二术中管理制度

（-）医护人员要在接诊时及手术开始前认真核对患者姓名

性别病案号床号诊断手术部位手术房间等。患者进手术

室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

（二）手术医师麻醉医师巡回护士，应当提前进入手术室,

由手术者讲述重要步骤可能意外的对策严格按照术前讨论制定

的手术方案和手术安全核查的要求执行。

（三）手术过程中术者对患者负有完全责任，助手须按照术者

要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

（四）手术过程中麻醉医师应当始终监护患者，不得擅自离开

患者。

（五）手术中如需要更改原订手术方案术者或决定术前未确

定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，并

须再次征得患者或家属同意并签字后实施0

（六）术中植入性材料标识上的信息及有效期条形码应当

贴在手术清点记录单的背面。手术结束时应当核对纱布器械等物

访且有记录。患者送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历

中签字为准。

(三)凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时,

手术者应当在患者术后24小时内查看患者。如有特殊情况必须做好

书面交接工作。术后3天之内每日必须白1次