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医院手术管理制度

1.目的

为加强围手术期管理，特制订本制度。

2.标准

2.1手术安排。

2.1.1凡住院病人的择期手术、上班间的急诊手术，原则上由所属

专科主诊医生安排。并于术前负责病人的治疗活动，完成病人或其家属

术前谈话、知情告知工作。

2.1.2重大手术、疑难危重手术、毁损性手术及新开展的手术必须

在术前I周内进行术前讨论（参见【术前讨论制度】），并按照规定上

报审批后方可执行。

2.1.3各级手术医生严格按照医生的授权范围和级别进行，不得超越

授权进行手术。

2.1.4遇到危重、疑难病例，需及逐级请示上级医生，按【危重病

人抢救制度】、【疑难病例讨论制度】执行。

2.1.5在值班期间的急诊手术由住院总以上医生安排、当遇到困难

，及请示其上级医生。

2.2手术审批。

2.2.1为了规范医疗行为，加强医疗质审管理，医院要求各科室对•下

面手术在术前进行上报审批

2.2.1.1重大手术。

2.2』.2疑难危重手术。

221.3毁损性手术，如毁容、截肢、重要器官摘除等。

221.4新开展的手术。

2.2.2审批程序：

2.2.2.1由专科主任负责，安排人员填写“重大、疑难手术审批报告

”或”新项目审批单〃。

2.2.2.2专科主任负责召集相关人员进行术前讨论，讨论意见填入审

批报告/审批单，专科主任签字。

222.3将讨论通过的审批报告/审批单送交科部.主任审批、同意后

签字。

2.224将审批报告/审批单交给医务部审批。医务部收到审批报告/

审批单后必须进行仔细审查（包括审核手术医生资格、权限、术前准

备情况等）、综合评估后作出同意或不同意的决定，并把审批单备案后

反馈给科室。

2.2.2.5手术前主管医生必须与病人木人/直系亲属在谈话间谈话，征

得病人及其家属同意并签字备案,必要与病人单位领导谈话并签字，保

留完整的谈话影音资料。

2.226新开展的手术执行【新技术、新项目管理制度】。

2.3电子手术通知单。

2.3.1电子手术通知单是病区安排手术的凭证，其内容包括病人姓名、

性别、年龄、科室或病区、病床号、住院号、术前诊断、手术间、

手术名称、手术人员、麻醉方式、病人体位等，手术中有特殊要求者应

在手术通知单上注明。以上内容由专科主治以上医生进行手术审批

填写，择期全麻及椎管内麻醉的手术,原则上应于手术前一天的上午16：

00前完成审批和发送，当日下午择期手术最迟不超过当日上午10：

00时前完成审批和发送；紧急或急诊手术可用手写手术通知随时通

知，但手写通知必须有病人的姓名、性别、术前诊断、手术名称，并在

24小时内补上电子手术通知。

2.4手术的调整与取消。

手术室接到手术通知后，应按手术通知上要求进行手术间、手

术器械、物品及人员等的准备，并进行仪器、设备、物品等的测试，以确

保手术顺利进行。当手术过多、或手术通知不符合要求，准备调整或

取消手术时，应由手术室护士长通知病区主任和主诊医生，而且必须说明

理由。由病区主任进行内部调整，主诊医生负责向病人及其家属做好解

释说明工作,记录在病程记录中。如果病区临时取消手术或手术记录有

重大变动时,应及时通知手术室。

2.5术前麻醉评估。

手术前一天，麻醉医生必须对手术患者进行麻醉前评估并做好麻醉

计戈（填写【麻醉前评估及再评估记录