医院手术室感染防控自查评估规范.pdfVIP

XXXX医院

手术室感染防控自有评估规范

一、组织管理要求10分

二、工作人员管理5分

三、环境管理20分

四、消毒隔离管理35分

五、无菌物品管理10分

六、器械物品理管理10分

七、医院感染监测5分

八、医疗废物管理5分

一、组织管理要求10分

考核内容

1.建立健全医院感染管理规章制度和工作规范。

2.有健全的科室医院感染监控小组并履行职责，科室每月培训一

次，有记录。

3.根据科室医院感染管理考核标准自查，并有相应考核、整改记

录。

4.本科室医务人员参加医院感染知识培训率,95%,有培训记录。

检查方法

现场查看资料；提问医院感染控制基本知识

一项不符合要求扣2.5分

二、工作人员管理5分

考核内容

1.严格限制与手术无关人员入室，在满足手术基本需要的情况下

严格控制人数。不应佩戴手表、手机等饰品和物品进入手术间。

2.进入手术室的人员严格按规定更换手术室专用工作衣、鞋、口

罩、帽子。

术中严格执行无菌技术操作规程；遵守标准预防及安全防护原则

和方法。外出时需更换外出衣和鞋。

3.连台手术时，手术人员应重新进行外科手消毒、戴手套、更换

手术衣。

检查方法

现场查看，一项不符合要求扣L5分

三、环境管理20分

考核内容

1.布局合理，符合功能流程和洁污分开、医患分开的要求。

严格划分限制区、半限制区、非限制区，各域间标识明确。

设洁净手术间、普通手术间、隔离手术间（或负压手术间）。

隔离手术间（或负压手术间）宜设在手术室的一端，并有缓冲间。

非洁净的隔离手术间与复苏室应配备人机共存的空气消毒设备。

2.设有流动水洗手设备，非手触式水龙头；至少3个手术间应设

1个洗手设备，水龙头的数量不少于手术间数量。

手卫生用品和外科手消毒用品配备符合要求。

3.天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统,

地面清洁无积水。

4.手术间保持清洁，明亮。

手术床、无影灯等无污渍。

器械间、敷料间专人管理，物品器械定点放置，排放有序。

5.洁净手术间应严格洁净室操作规程，定期维护和监测并记录,

确保各项指标符合要求。

检查方法

现场查看环境布局和手卫生设施和管理记录，一项不符合要求扣

2.5分

四、消毒隔离管理35分

考核内容

1.严格按照无菌一清一污染的顺序分类安排手术。

2.严格执行《手卫生规范》，手卫生知晓率100%,正确率295双

3.每日开始手术前、连台手术之间、手术全部结束后，手术间应

严格按要求进行清消毒；

每周进行一次彻底清消毒处理，并有记录。

不同区域及不同净用房的清抹布、拖布分区使用，标识明确,

悬挂存放。

4.消毒用品应当分开使用，消毒剂按《消毒技术规范》要求使用。

接送隔离病人平车应专车专用，用后严格消毒。

14.进入手术室的新设备、物品和药品，或因手术需要带入的仪

器设备，均应拆除外包装，并清处理后方可进入和使用。

检查方法

现场查看工作人员无菌操作情况并提问相关知识，查看2〜3名

医护人员手消毒情况，现场查看手术室管理情况。