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急症手术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，45岁，已婚，工人，因“转移性右下腹痛2天，加重伴发热12小时”于2025年5月10日15:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史，无药物及食物过敏史。

（二）发病情况

患者2天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈隐痛，无放射痛，伴有恶心，未呕吐，当时未予重视，自行服用“胃药”（具体不详）后症状无明显缓解。1天前疼痛转移至右下腹，呈持续性胀痛，程度较前加重，影响睡眠。12小时前疼痛剧烈，呈刀割样，伴有发热，体温最高达38.9℃，同时出现寒战、乏力，恶心症状加重，并呕吐1次，为胃内容物，量约200ml，无咖啡色液体及鲜血。家属见状，遂将其送至我院急诊就诊。

（三）入院检查

生命体征：体温38.5℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

体格检查：神志清楚，急性痛苦面容，被动屈曲体位。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，麦氏点压痛尤为显著，肠鸣音减弱，2次/分。

实验室检查：血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例88%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L；C反应蛋白65mg/L；血淀粉酶50U/L；肝肾功能、电解质均在正常范围。

影像学检查：腹部CT示阑尾增粗，直径约1.2cm，管壁增厚，周围脂肪间隙模糊，可见条索状高密度影，腹腔内可见少量游离气体及液性低密度影，考虑急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎。

其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与阑尾炎症刺激、手术创伤有关

患者主诉右下腹剧烈疼痛，疼痛评分（NRS）为7分，呈刀割样，因疼痛采取被动屈曲体位，影响睡眠和活动。

（二）体温过高：与阑尾穿孔后腹腔感染有关

患者入院时体温38.5℃，伴有寒战，实验室检查提示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白增高，存在感染迹象。

（三）潜在并发症：切口感染、腹腔脓肿、肠粘连、出血等

患者为急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎，手术创伤较大，腹腔内感染严重，存在多种术后并发症的风险。

（四）焦虑：与疾病突发、担心手术效果及预后有关

患者因突发急症需紧急手术，对手术过程及术后恢复情况不了解，表现出情绪紧张、烦躁，反复向医护人员询问病情及手术相关事宜。

（五）知识缺乏：与对急性阑尾炎疾病知识、手术前后注意事项不了解有关

患者及家属对疾病的病因、发展、治疗及康复知识知晓甚少，在护理过程中对一些护理措施不理解，如术后早期活动的重要性等。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛的护理计划与目标

护理计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取舒适体位，创造安静舒适的环境，分散患者注意力。

目标：术后24小时内患者疼痛评分（NRS）降至3分以下，患者能安静休息，配合治疗护理。

（二）针对体温过高的护理计划与目标

护理计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，遵医嘱给予物理降温或药物降温，补充水分，观察降温效果。

目标：入院后24小时内患者体温控制在37.5℃以下，3天内体温恢复至正常范围（36.0-37.2℃）。

（三）针对潜在并发症的护理计划与目标

护理计划：密切观察患者生命体征、腹部体征、切口情况及引流液的颜色、性质和量，遵医嘱应用抗生素，指导患者早期活动，保持引流管通畅。

目标：患者住院期间不发生切口感染、腹腔脓肿、肠粘连、出血等并发症，若出现并发症能及时发现并处理。

（四）针对焦虑的护理计划与目标

护理计划：主动与患者及家属沟通，耐心解答其疑问，介绍手术过程、术后恢复情况及成功案例，给予心理支持和安慰。

目标：术前患者焦虑情绪得到缓解，能以较平静的心态接受手术，术后能积极配合护理。

（五）针对知识缺乏的护理计划与目标

护理计划：向患者及家属讲解急性阑尾炎的病因、症状、治疗方法及预后，介绍手术前后的注意事项，如饮食、活动、伤口护理等。

目标：患者及家属能掌握疾病相关知识及手术前后注意事项，能正确配合治疗护理。

四、护理过程与干预措施

（一）术前护理

病情观察：密切监测患者生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，观察腹痛的部位、性质、程度及伴随症状的变化，记录呕吐物的性质、量和颜色。发现患者腹痛加剧、体温升高、血压下降等情况及时报告医生。

疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱肌肉注射哌替啶50mg缓解疼痛，协助患者取半卧位或屈膝侧卧位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。保持病房安静，减少外界刺激，通过与患者交谈、播放轻音乐等方式分散其注意力。