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糖尿病合并症患者护理与管理方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

短期（1-3个月）：构建糖尿病合并症分级护理体系，明确评估标准与干预流程，医护人员方案知晓率≥98%；患者血糖控制达标率（空腹4.4-7.0mmol/L）提升40%，合并症急性发作率降至8%以下。

中期（4-6个月）：形成“评估-干预-监测-随访”闭环，患者合并症相关指标（如血压、肾功能）改善率≥80%，自我管理能力（用药、饮食）提升50%；打造2个内分泌科护理示范单元，患者满意度≥92%。

长期（体系完善后）：实现“血糖管理与合并症防控”深度融合，患者因合并症导致的再入院率下降50%，糖尿病足、视网膜病变等严重并发症发生率降至5%以下；形成可复制的“医护主导+患者参与+家庭支持”管理模式。

（二）定位

适用于各级医院内分泌科、社区卫生服务中心、糖尿病管理门诊，针对合并1种及以上并发症的糖尿病患者（如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病足），重点解决血糖控制不佳、合并症进展快、自我管理能力弱及急性并发症高发等问题。方案以“控制血糖、延缓合并症进展、提升生活质量”为核心，融合合并症评估、分类型护理、健康指导、长期随访，可根据合并症类型（微血管/大血管并发症）、严重程度灵活调整策略。

二、方案内容体系

（一）合并症评估与风险分级

评估流程：

初评（首次就诊）：通过血糖监测（空腹、餐后2小时）、血压测量、肾功能检查（血肌酐、尿微量白蛋白）、眼底检查、足部感觉测试（10g尼龙丝）评估，结合病史建立《糖尿病合并症护理管理档案》；

复评（每月1次）：监测血糖波动、合并症相关指标，评估用药依从性与自我管理情况，调整护理方案。

风险分级：

低风险：合并轻度微血管并发症（如早期视网膜病变），血糖、血压基本达标，无急性发作史；

中风险：合并中度并发症（如尿微量白蛋白升高、周围神经感觉减退），血糖波动较大，需强化指标控制；

高风险：合并重度并发症（如糖尿病足溃疡、肾衰竭、失明），或反复出现急性并发症（如酮症酸中毒），需密切监护与多学科协作。

（二）分类型护理与管理

常见合并症护理：

糖尿病肾病：低蛋白饮食（0.8-1.0g/kg体重），避免使用肾毒性药物；监测肾功能与尿量，血压控制在＜130/80mmHg；中重度患者指导透析相关护理（如动静脉内瘘保护）。

糖尿病视网膜病变：定期眼底检查（每6个月1次），避免剧烈运动与眼压升高；指导眼部保护（如避免强光刺激），出现视力模糊、眼底出血时立即就医。

糖尿病周围神经病变：每日用温水洗脚（水温＜37℃），擦干趾间；穿宽松透气鞋袜，避免足部受压；使用营养神经药物（如甲钴胺），配合足部按摩（每日10分钟），改善血液循环。

糖尿病足：评估足部皮肤完整性（有无破损、感染），轻度破损用碘伏消毒，避免感染；重度溃疡者清创换药，抬高患肢，必要时转诊外科；指导患者每日足部自查，预防足病进展。

血糖与基础管理：

用药护理：指导胰岛素正确注射（轮换部位、避开瘢痕），口服降糖药按时服用，告知药物不良反应（如低血糖症状：心慌、出汗）；

饮食管理：制定低糖、低脂、高纤维饮食方案，控制总热量（每日25-30kcal/kg体重）；避免高糖食物（如甜点、含糖饮料），增加膳食纤维（蔬菜、粗粮）摄入；

运动管理：选择低强度有氧运动（如散步、太极拳），每周5次，每次30分钟；合并足病者避免长时间行走，合并视网膜病变者避免剧烈运动。

（三）急性并发症应急处理

低血糖（血糖＜3.9mmol/L）：立即补充碳水化合物（如15g饼干、半杯果汁），15分钟后复测血糖，未达标者重复补充；严重低血糖（意识障碍）立即静脉注射50%葡萄糖，监测生命体征。

糖尿病酮症酸中毒：立即补液（生理盐水），小剂量胰岛素静脉滴注；监测血糖、电解质（血钾），纠正酸碱失衡；指导患者识别早期症状（如口渴、恶心、呼吸深快），出现时及时就医。

三、实施方式与方法

（一）分级实施路径

体系搭建阶段（1-3个月）：制定合并症评估标准、护理流程、应急方案；培训医护人员（合并症识别、血糖监测、足病护理）；配备管理工具（血糖仪、足部护理包）；医护人员知晓率≥98%，血糖达标率提升40%。

深化推广阶段（4-6个月）：推行“医生+护士+营养师+药师”协同模式；建立患者自我管理小组（每周1次活动）；患者合并症指标改善率≥80%，自我管理能力提升50%。

优化固化阶段（体系完善后）：形成《糖尿病合并症护理管理手册》；实现全流程标准化；再入院率下降50%，满意度≥92%。

（二）场景适配调整

医院场景（急性期/高风