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农村家庭医生签约服务协议书

甲方：村卫生室名称：

家庭医生姓名：联系电话：

乙方：村（居委会）姓名：联系电话：

身份证号码：

指导单位：双涧镇中心卫生院：联系电话：

为充分发挥基层医务人员职能，方便本辖区居民获得基本医疗和公共卫生服务，本着平等、利民、互惠的原则，乙方自愿聘请甲方人员为本人的家庭签约服务医生。经甲乙双方协商，并在充分理解签约服务条款的前提下，签订本协议。

一、协议服务内容

1、基础服务。甲方为乙方提供基本公共卫生服务；基本医疗服务：提供常见病、多发病的诊疗服务，疾病康复指导、转诊服务等。以上服务为基本服务项目（基础包）,不收取任何费用。不需要签订服务协议即可享受。

2、个性化服务。甲方在为居民提供个性化及延伸医疗服务项目时，在签约居民自愿的前提上，实行打包有偿服务，根据本人实际情况，决定选择服务类型，并一次性缴纳服务费用。服务包的内容包括初级包和中级包。（服务包类型在签约服务手册）

乙方根据本人实际情况，决定选择类型服务，并一次性缴纳服务费用元（参加新农合签约对象缴纳自付费用，未参加新农合签约对象全额缴纳实收费用）。

二、协议双方权利与义务

（一）甲方

主要权利：接受上级组织的业务和技能培训；按约定收取相应劳务报酬；得到签约对象尊重和客观评价。

主要义务：独立承担医疗责任；加强业务学习，提升服务能力；遵守乡村一体化管理要求；严格执行诊疗规范、提供优质安全服务；配足基本设施及药物，方便群众；切实保护病人隐私；接受上级部门服务指导和工作考核；在保证医疗安全前提下，提供约定的各项服务。

（二）乙方

主要权利：自愿选择签约服务医生和服务内容；享受签约服务团队提供的基本医疗卫生服务、公共卫生服务、约定的个性化服务；参合者享受新农合专项优惠政策；监督签约服务内容的规范实施。

主要义务：按时缴纳约定所需的相应费用；在健康档案建立与维护中提供真实全面的信息；拥护农村卫生政策，首诊在基层，优先选择基本药物；接受医生的转诊服务指导；在日常生活中接受医生指导，保持良好生活方式；理解医生工作的特殊性，维护医生尊严，配合支持医生工作；主动参与签约医生测评活动，对医生服务进行客观评价。

三、其他约定

（一）因甲方服务不到位或拒绝提供服务，乙方可向上级部门投诉，也可请乡镇卫生院协调解决，直至更换签约服务医生，到期后可选择不续约。

（二）因服务对象隐瞒病史信息、不执行村医制定的防治方案、不遵医嘱而影响服务质量以及不遵守就医指导导致的不良后果，责任由服务对象自负。

（三）本协议服务有效期一年，周期为年月日—年月日。期满后可选择自动续约或另选家庭医生签约（一般未提出异议视为自动续约）。

（四）其他未尽事宜，应由双方协商解决，本协议如与国家有关规定抵触，以国家规定为准，协议一式三份，甲、乙双方和乡镇卫生院各持一份

甲方(签字)：乙方（签字）：

年月日 年月日