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腺癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，58岁，退休教师，因“反复上腹部隐痛3月余，加重伴食欲减退1周”于2025年1月15日入院。患者育有1子1女，均体健，家庭经济状况良好，医保类型为职工医保。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。患者平素生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好，喜食辛辣刺激性食物。

（二）发病情况

患者3月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，餐后明显，无放射痛，无恶心、呕吐、反酸、嗳气等症状，未引起重视，未行特殊处理。近1周来，上腹部疼痛加重，呈持续性，伴食欲减退，进食量较前减少约1/3，体重下降约3kg，为求进一步诊治来我院就诊。

（三）检查数据

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。身高160cm，体重52kg，BMI=20.3。神志清楚，精神尚可，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，3-4次/分。

实验室检查

（1）血常规（2025年1月12日）：白细胞5.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L。

（2）生化检查（2025年1月12日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，肌酐60μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.5mmol/L，癌胚抗原（CEA）25ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）180U/ml（正常参考值0-37U/ml）。

影像学检查

（1）腹部超声（2025年1月13日）：胰腺头部可见一大小约3.5cm×3.0cm的低回声肿块，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，胰管扩张，直径约0.5cm。肝、胆、脾、肾未见明显异常。

（2）腹部增强CT（2025年1月14日）：胰腺头部见一不规则软组织肿块，大小约3.8cm×3.2cm，增强扫描呈不均匀强化，边界不清，侵犯邻近十二指肠壁，胰管扩张，肝门部及腹膜后可见多个肿大淋巴结，较大者约1.5cm×1.2cm。

病理检查（2025年1月15日）：经超声内镜引导下胰腺穿刺活检，病理提示为胰腺腺癌。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与胰腺肿瘤压迫周围组织及侵犯神经有关。患者上腹部持续性隐痛，疼痛评分（VAS）为5分，影响患者的休息和进食。

（二）营养失调：低于机体需要量

与食欲减退、肿瘤消耗有关。患者近1周进食量明显减少，体重下降3kg，白蛋白38g/L略低于正常范围下限（35-50g/L），存在营养摄入不足的情况。

（三）焦虑

与对疾病预后的担忧、治疗过程的不确定性有关。患者入院后情绪低落，多次向医护人员询问病情严重程度及治疗效果，夜间睡眠质量差。

（四）知识缺乏

与对胰腺腺癌的疾病知识、治疗方法及康复护理知识不了解有关。患者及家属对疾病的病因、发展、治疗方案及术后注意事项等知识知晓甚少，表现出困惑和担忧。

（五）潜在并发症：出血、感染、胰瘘

与肿瘤侵犯周围血管、机体抵抗力下降及手术创伤有关。胰腺腺癌患者病情复杂，治疗过程中存在多种潜在并发症的风险。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛的护理计划与目标

计划：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每4小时评估一次疼痛评分（VAS）。遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应。采用非药物止痛方法，如放松训练、音乐疗法、分散注意力等，缓解患者疼痛。

目标：患者疼痛评分（VAS）在3天内降至3分以下，疼痛得到有效控制，不影响患者的休息和进食。

（二）针对营养失调的护理计划与目标

计划：评估患者的营养状况，包括体重、饮食摄入量、实验室检查指标等。制定个性化的饮食计划，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，少量多餐。必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持。定期监测患者的体重及实验室检查指标，根据情况调整饮食计划。

目标：患者在住院期间体重不再下降，白蛋白水平维持在35g/L以上，营养状况得到改善。

（三）针对焦虑的护理计划与目标

计划：主动与患者及家属沟通，倾听他们的诉说，了解患者的心理状态。向患者及家属介绍胰腺腺癌的相关知识、治疗方法及成功案例，减轻他们对疾病的恐惧和担忧。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持。必要时请心理医生进行心理咨询和干预。

目标：