小儿个案护理.docxVIP

小儿个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本信息

患者张某，男，3岁，体重15kg，身高98cm，因“咳嗽、发热3天，加重1天，伴喘息”于2025年7月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童相符，按时进行预防接种，无食物、药物过敏史，无传染病接触史，父母体健，非近亲结婚。

（二）发病情况

患儿3天前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，夜间较明显，伴发热，体温波动在38.0-38.5℃，无寒战、抽搐，在家自行服用“小儿氨酚黄那敏颗粒”后体温可暂时下降，但数小时后又升高。1天前咳嗽加重，出现咳痰，为黄色黏痰，不易咳出，同时出现喘息，活动后明显，发热体温升至39.2℃，精神状态较前变差，食欲下降，遂来我院就诊。

（三）体格检查

T39.3℃，P140次/分，R36次/分，BP90/60mmHg，SpO?92%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，呼吸急促，可见轻度三凹征，口唇轻度发绀。咽部充血，双侧扁桃体无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及中细湿啰音，以双肺下部明显。心率140次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。四肢肌张力正常，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比18.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数280×10?/L，C反应蛋白35mg/L。

胸片：双肺纹理增粗、紊乱，双肺中下野可见散在斑片状模糊阴影。

痰培养：肺炎链球菌（+），对青霉素敏感。

血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaCO?45mmHg，PaO?65mmHg，HCO??23mmol/L。

肝肾功能、电解质：未见明显异常。

（五）入院诊断

小儿支气管肺炎（细菌性）

二、护理问题与诊断

（一）体温过高

与肺部感染有关。患儿入院时T39.3℃，且近3天持续发热，符合该诊断。

（二）清理呼吸道无效

与呼吸道分泌物黏稠、增多，患儿咳嗽反射较弱，不能有效排痰有关。患儿有咳嗽、咳痰，为黄色黏痰且不易咳出，双肺可闻及湿啰音，支持该诊断。

（三）气体交换受损

与肺部炎症导致通气/血流比例失调有关。患儿呼吸急促，R36次/分，SpO?92%（未吸氧状态），口唇轻度发绀，血气分析提示PaO?65mmHg，可诊断为此问题。

（四）营养失调：低于机体需要量

与发热、咳嗽导致食欲下降，摄入不足有关。患儿发病以来食欲下降，精神萎靡，存在营养摄入不足的情况。

（五）焦虑（家长）

与患儿病情较重、对治疗和预后不了解有关。患儿家长因孩子病情变化而表现出明显的担忧和不安。

（六）潜在并发症：心力衰竭、脓胸

由于肺部严重感染可能累及心脏功能，或炎症扩散引发脓胸，需警惕这些潜在并发症的发生。

三、护理计划与目标

（一）针对体温过高

护理计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温；当体温超过38.5℃时，采取物理降温或遵医嘱给予药物降温；保持室内空气流通，温度维持在22-24℃，湿度55-65%；鼓励患儿多饮水，促进散热。

目标：患儿体温在24小时内降至38.5℃以下，48小时内恢复正常范围（36-37.2℃），且不再反复升高。

（二）针对清理呼吸道无效

护理计划：保持呼吸道通畅，定时协助患儿翻身、拍背，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打；遵医嘱给予雾化吸入治疗，每天2-3次，稀释痰液；观察痰液的颜色、性质和量，必要时遵医嘱给予吸痰；指导患儿有效咳嗽的方法，对于年龄较小无法配合的患儿，协助其咳嗽排痰。

目标：患儿痰液变稀薄，易于咳出，24小时内咳嗽频率减少，48-72小时双肺湿啰音减少。

（三）针对气体交换受损

护理计划：给予鼻导管吸氧，流量0.5-1L/min，维持SpO?在95-98%；密切观察呼吸频率、节律、深度及发绀情况，每小时监测一次；遵医嘱给予抗感染、平喘等药物治疗，观察药物疗效和不良反应；保持患儿安静，减少耗氧量，避免剧烈哭闹。

目标：患儿呼吸困难症状缓解，呼吸频率恢复至20-30次/分，SpO?维持在95%以上，血气分析指标恢复正常。

（四）针对营养失调：低于机体需要量

护理计划：评估患儿的饮食喜好和营养状况，制定个性化的饮食计划；给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、米汤、鸡蛋羹等；少量多餐，每次进食量不宜过多，避免引起呕吐；必要时遵医嘱给予静脉营养支持。

目标：患儿食欲逐渐恢复，3天内进食量达到正常水平的80%，体重无明显下降。

（五）针对焦虑（家长）

护理计划：主动与家长沟通，向其介绍患儿的病情、治疗方案和预后情况，解答家长的疑问