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手术报告审批单

患者姓名：[姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

病历号：[具体号码]

一、患者基本情况

患者因[具体症状]于[入院日期]收入我院[科室]。患者自述[简要描述发病过程、症状持续时间等]。既往史方面，[详细描述既往疾病史，如是否有高血压、糖尿病、心脏病等，以及患病时间、治疗情况]；个人史中，[说明是否有吸烟、饮酒等不良嗜好，吸烟饮酒的量和时间]；家族史方面，[提及家族中是否有类似疾病或其他遗传性疾病]。

入院时体格检查：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏数]次/分，呼吸[具体呼吸数]次/分，血压[收缩压/舒张压]mmHg。[依次描述头、颈、胸、腹等各部位的检查情况，如头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；颈部软，无抵抗，甲状腺无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，[具体部位]压痛（有无），反跳痛（有无），肝脾肋下未触及，Murphy征（阴性/阳性），移动性浊音（阴性/阳性），肠鸣音[具体次数]次/分等]。

实验室检查：血常规示血红蛋白[具体数值]g/L，白细胞[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]，血小板[具体数值]×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L；生化检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂等各项指标[具体描述异常情况及正常情况]；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）结果[具体说明阴性或阳性情况]。

影像学检查：[详细描述各项影像学检查结果，如胸部X线提示[具体情况]；腹部超声显示[具体脏器的情况，如肝脏大小、形态，胆囊有无结石、炎症，胰腺、脾脏、双肾等的情况]；CT或MRI检查提示[重点描述与本次手术相关的病变情况，如病变的部位、大小、形态、边界、与周围组织的关系等]。

二、术前诊断

1.主要诊断：[明确主要疾病的诊断名称，依据患者的症状、体征、检查结果进行阐述，如患者因反复上腹部疼痛，伴恶心、呕吐，结合腹部超声及CT显示胆囊内多发结石，胆囊壁增厚，诊断为胆囊结石伴胆囊炎]

2.次要诊断：[列出其他相关疾病诊断，如合并有高血压病，阐述诊断依据为患者既往有高血压病史，多次测量血压高于正常范围，入院时血压[具体数值]mmHg等]

三、手术指征

1.患者[主要疾病]诊断明确，经保守治疗（如给予抗感染、解痉止痛等治疗）效果不佳，[具体描述症状无缓解或加重的情况，如腹痛仍反复发作，疼痛程度较前加剧，影响患者的生活质量]。

2.根据影像学检查结果，[描述病变的严重程度，如胆囊结石较大，数量较多，胆囊壁明显增厚，存在胆囊穿孔、坏疽等潜在风险]，具备手术切除的必要性。

3.患者一般情况尚可，心、肺、肝、肾等重要脏器功能基本正常，能够耐受手术。虽然患者存在[次要疾病]，但经过相应的治疗，病情得到了一定的控制，如高血压患者通过调整降压药物，血压维持在[相对稳定的范围]，不构成手术的绝对禁忌证。

四、拟行手术名称及方式

拟行[手术名称，如腹腔镜胆囊切除术]。手术方式选择依据如下：

1.腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻、住院时间短等优点。与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术通过在腹部做几个小切口，插入腹腔镜和手术器械进行操作，对腹腔内环境的干扰较小，有利于患者术后的恢复。

2.对于该患者，根据影像学检查显示胆囊的位置、大小及与周围组织的关系，腹腔镜手术可以清晰地暴露手术视野，能够准确地进行胆囊的分离和切除。同时，腹腔镜手术具有良好的照明和放大作用，有助于精细操作，减少术中出血和周围组织的损伤。

3.患者一般情况较好，没有明显的腹腔粘连等不利于腹腔镜手术操作的因素，具备腹腔镜手术的适应证。

五、手术风险评估及应对措施

1.麻醉相关风险

风险：患者可能对麻醉药物过敏，出现皮疹、呼吸困难、血压下降等过敏反应；由于患者年龄[具体年龄情况，如年龄较大]或存在[基础疾病，如心肺功能不全]，可能在麻醉过程中出现呼吸、循环功能不稳定，如呼吸抑制、心律失常、低血压等。

应对措施：术前详细询问患者的药物过敏史，进行麻醉前评估，选择合适的麻醉药物和麻醉方式。麻醉过程中密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，配备齐全的急救设备和药物，一旦出现过敏反应或呼吸、循环功能异常，及时采取相应的治疗措施，如给予抗过敏药物、呼吸支持、抗心律失常药物等。

2.术中出血风险

风险：手术过程中可能因胆囊与周围组织粘连严重，分离时损伤周围血管导致出血；或者在处理胆囊动脉时结扎不牢固，引起术后出血