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孕妇个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，30岁，已婚，孕36周，家住某市某区幸福路8号，联系电话138xxxx5678，职业为教师。因“孕36周，下肢水肿1周，头晕2天”于2025年7月10日入院。

（二）既往病史

患者平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。既往月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经。

（三）孕产史

本次为第1胎，第1产。末次月经2024年10月15日，预产期2025年7月22日。孕期定期产检，孕早期无恶心、呕吐等早孕反应，孕中期超声检查未见明显异常。孕24周行葡萄糖耐量试验：空腹血糖4.5mmol/L，服糖后1小时血糖7.8mmol/L，服糖后2小时血糖6.2mmol/L，均在正常范围。

（四）身体评估

一般状况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压145/95mmHg，体重75kg，身高160cm，体质指数29.38kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，自述头晕，无头痛、视物模糊。

产科检查：宫高32cm，腹围98cm，胎位为头位，胎心140次/分，规律。未触及宫缩，胎膜未破，无阴道流血、流液。

四肢检查：双下肢凹陷性水肿，达膝关节，无其他部位水肿。

辅助检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，红细胞3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板250×10?/L。尿常规：尿蛋白（+）。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L。超声检查：胎儿双顶径9.0cm，股骨长7.0cm，羊水指数10cm，胎盘位于子宫后壁，成熟度Ⅱ级。

二、护理问题与诊断

（一）妊娠期高血压

患者血压145/95mmHg，高于正常妊娠期血压值（正常妊娠期血压应低于140/90mmHg），且尿常规提示尿蛋白（+），伴有下肢水肿、头晕等症状，符合妊娠期高血压的临床表现。

（二）体液过多

与妊娠期高血压导致的水钠潴留有关，患者双下肢出现凹陷性水肿，达膝关节。

（三）有受伤的风险

与头晕症状有关，患者头晕可能导致跌倒等意外受伤情况。

（四）焦虑

与担心自身病情及胎儿健康有关，患者因出现异常症状入院，对自身和胎儿的状况存在担忧。

（五）知识缺乏

与对妊娠期高血压的相关知识及孕期自我护理知识了解不足有关，患者对疾病的发生、发展、预后及护理措施知晓较少。

三、护理计划与目标

（一）针对妊娠期高血压

护理计划：密切监测血压变化，遵医嘱给予降压药物治疗，观察药物疗效及不良反应；定期进行尿常规、肝肾功能等检查，监测病情变化。

护理目标：住院期间患者血压控制在140/90mmHg以下，尿蛋白逐渐减少至阴性，肝肾功能维持在正常范围。

（二）针对体液过多

护理计划：指导患者采取左侧卧位休息，避免长时间站立或坐位；限制钠盐摄入，每日食盐摄入量不超过5g；遵医嘱使用利尿剂（必要时），观察尿量变化及水肿消退情况。

护理目标：1周内患者双下肢水肿明显减轻，由膝关节降至踝关节。

（三）针对有受伤的风险

护理计划：告知患者头晕时卧床休息，避免突然起身或站立；在患者活动区域设置防护措施，如床栏、防滑垫等；加强巡视，及时协助患者满足生活需求。

护理目标：住院期间患者未发生跌倒等受伤事件。

（四）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，倾听其内心感受，给予心理安慰和支持；向患者讲解疾病相关知识、治疗方案及胎儿的情况，减轻其担忧；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

护理目标：3天内患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理。

（五）针对知识缺乏

护理计划：向患者讲解妊娠期高血压的病因、临床表现、治疗方法及注意事项；指导患者进行孕期自我护理，如监测血压、数胎动、合理饮食、适当运动等；发放相关健康教育资料，供患者及家属阅读。

护理目标：出院前患者能复述妊娠期高血压的相关知识及孕期自我护理要点，掌握监测血压和数胎动的方法。

四、护理过程与干预措施

（一）妊娠期高血压的护理

血压监测：每日定时测量患者血压，分别于晨起、上午10点、下午4点、睡前各测量1次，测量时患者取坐位，休息10分钟后进行，记录血压值。若血压波动较大，及时告知医生。入院第1天血压145/95mmHg，第2天140/90mmHg，第3天135/85mmHg，之后持续维持在130-135/80-85mmHg之间。

药物治疗护理：遵医嘱给予拉贝洛尔片口服，每次100mg，每日3次。指导患者按时服药，观察药物不良反应，如头晕、乏力等。患者服药期间未出现明