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心血管内分泌科慢性病护理半年工作总结

上半年，心血管内分泌科护理团队以“全周期管理、精准化服务、赋能式护理”为核心，针对冠心病、心力衰竭、2型糖尿病、甲状腺功能异常等科室常见慢性病，结合患者“病程长、易复发、需长期自我管理”的特点，系统构建慢性病护理服务体系，扎实推进慢病筛查、诊疗配合、康复指导、健康宣教等工作，有效提升了慢病患者的生活质量与病情控制效果。现将半年慢性病护理工作详细总结如下：

一、慢性病护理工作基础概况

上半年科室共收治慢性病患者[X]人次，占总收治人数的[X]%，其中冠心病患者[X]人次、心力衰竭患者[X]人次、2型糖尿病患者[X]人次、其他内分泌慢性病患者[X]人次。慢病患者中≥65岁老年群体占比[X]%，合并2种及以上基础疾病患者占比[X]%。为精准推进慢病护理，成立以护士长为组长、专科护士为骨干的“慢性病护理管理小组”，修订《慢性病护理服务规范》[X]项，制定“评估-干预-监测-随访”全流程护理方案，明确[X]项核心护理指标。半年内开展慢病护理专项督查[X]次，慢病患者病情控制达标率达[X]%，较上年同期提升[X]个百分点，患者慢病管理满意度达[X]%。

二、慢性病护理核心举措及成效

（一）构建全周期管理模式，实现闭环护理

入院精准评估：针对慢病患者制定“多维评估清单”，涵盖病情严重程度、并发症风险、生活习惯、心理状态、自我管理能力等[X]个维度。新入院慢病患者评估覆盖率100%，为[X]名高危患者（如糖尿病足高危人群、心衰重症患者）建立“红黄绿”分级管理档案，明确重点护理干预方向。

住院个性化干预：依据评估结果为每位慢病患者制定“一人一策”护理方案。例如，为糖尿病患者制定“血糖监测-胰岛素规范注射-饮食运动指导”一体化计划；为冠心病患者优化“药物护理-心电监测-活动量管控”流程。半年内慢病患者住院期间并发症发生率控制在[X]%以下，较年初下降[X]个百分点。

出院延伸随访：建立“出院后1周、1月、3月”三级随访机制，通过电话、微信、门诊复诊等方式，为[X]名出院慢病患者提供随访服务[X]人次。重点监测病情变化、用药依从性、生活方式执行情况，及时调整护理建议，慢病患者再入院率较上年同期下降[X]个百分点。

（二）深化专科护理内涵，提升管控效果

糖尿病精细化护理：规范动态血糖监测（CGM）技术应用，为[X]名血糖波动明显患者提供连续血糖监测与数据解读，精准调整胰岛素用量；开展胰岛素泵护理服务[X]例，帮助患者实现血糖平稳控制，血糖达标率由[X]%提升至[X]%；加强糖尿病足预防护理，为[X]名高危患者开展足部评估与护理指导，糖尿病足发生率为0。

心血管慢病精准护理：针对冠心病患者，强化抗血小板药物、抗凝药物的护理观察，监测出血风险[X]人次，及时发现并处理药物不良反应[X]例；为心衰患者推行“容量管理专项护理”，通过每日体重监测、液体出入量记录、利尿剂使用指导，有效缓解呼吸困难等症状[X]例，心衰患者NYHA心功能分级改善率达[X]%。

内分泌慢病综合护理：针对甲状腺功能亢进、减退等患者，加强药物疗效监测与症状护理，为[X]名甲亢患者开展突眼防护指导，为[X]名甲减患者提供代谢率改善相关护理干预；联合营养科为慢病患者定制个性化营养方案[X]份，通过饮食调控辅助病情控制。

（三）强化健康宣教赋能，提升自我管理能力

构建分层宣教体系：针对新诊断慢病患者，开展“疾病认知基础课”[X]场，覆盖[X]人次，重点讲解疾病病因、治疗原则；针对长期患病患者，举办“自我管理进阶班”[X]期，内容涵盖用药技巧、并发症识别、应急处理等；为老年患者开设“适老化宣教小课堂”，采用通俗易懂的语言与图文手册，提升宣教接受度。

创新宣教载体形式：制作慢病管理科普视频[X]个，内容包括胰岛素注射规范、血压测量技巧等；依托科室微信公众号推送健康文章[X]篇，开设“慢病问答”专栏，解答患者疑问[X]条；在病房设置“慢病管理墙”，定期更新饮食、运动等实用知识，患者疾病知识掌握率达[X]%。

建立宣教效果反馈机制：通过口头提问、情景模拟、问卷考核等方式，对[X]人次患者的宣教效果进行评估，针对薄弱环节开展二次宣教。例如，针对部分患者胰岛素注射部位轮换不规范问题，组织“一对一”实操指导[X]次，整改合格率达100%。

（四）关注心理与社会需求，完善人文护理

心理状态干预：联合心理科成立“慢病心身护理小组”，对[X]名合并焦虑、抑郁情绪的慢病患者开展心理疏导[X]次。通过共情沟通、情绪释放训练、家庭支持引导等方式，患者负面情绪改善率达[X]%，治疗依从性显著提升。

个性化人文服务：为老年慢病患者制作“用药提醒卡”，标注药物名称、剂量、服用时间；为糖尿病患者发放“饮食管理日记”，引导记录每日饮食与血糖变化；在世界心脏日、联合国糖尿病日等节点，组织慢病