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门急诊病历书写规范.docx

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    门急诊病历书写规范

    门急诊病历是医务人员在门急诊诊疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历首页（门急诊手册封面）、病历记录、检验报告、医学影像检查资料等。它不仅是临床诊断和治疗的重要依据，也是医疗纠纷处理、医疗保险理赔等的重要法律文书。以下是详细的书写规范：

    一般项目

    -患者基本信息：准确填写患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。姓名应与有效身份证件一致，年龄要写明实足年龄，婴幼儿需写明月、日龄，必要时注明体重。药物过敏史需明确记录已知的过敏药物名称。

    -就诊信息：记录就诊日期、时间，急诊需注明具体到分钟。科别应准确填

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