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门诊病历规范化书写.docx

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    门诊病历规范化书写

    患者基本信息

    姓名：[患者姓名]

    性别：[具体性别]

    年龄：[X]岁

    职业：[具体职业]

    婚姻状况：[已婚/未婚等]

    民族：[具体民族]

    籍贯：[具体籍贯]

    就诊日期：[具体年月日]

    就诊科室：[具体科室]

    联系方式：[电话号码]

    主诉

    反复上腹部疼痛伴反酸、嗳气3年，加重1周。

    现病史

    患者于3年前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，可忍受，疼痛无明显规律性，有时在进食后发作，有时在空腹时发作。同时伴有反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无发热、黄疸等症状。曾在当地医院就诊，诊断为“慢性胃炎”，给予“奥美拉唑、阿莫西林”等药物治疗，症

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