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门诊病历书写规范.docx

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    门诊病历书写规范

    门诊病历是患者在门诊就诊过程的详细记录，它不仅是医疗诊断和治疗的重要依据，也是医疗纠纷处理、医保报销等的关键凭证。以下是门诊病历书写的规范内容：

    一般项目

    1.患者基本信息

    -姓名：填写患者的真实姓名，确保准确无误，避免因姓名错误导致医疗信息混乱。

    -性别：明确标注男或女。

    -年龄：记录患者的实足年龄，儿童应精确到月或日，以便准确判断病情与年龄的相关性。

    -职业：填写患者的具体职业，某些职业因素可能与疾病的发生有关，如长期从事粉尘作业可能导致尘肺病。

    -婚姻状况：注明已婚、未婚、离异等情况，婚姻状况有时会影响患者的心理状态

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