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医院病情证明书范文

患者姓名：张三性别：男年龄：68岁身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX住址：XX市XX区XX路XX号

一、主诉

间断性胸骨后闷痛伴心悸3年，加重1周。

二、现病史

患者于2020年3月无明显诱因出现胸骨后闷痛感，呈压迫样，范围约手掌大小，持续5-10分钟，休息后可缓解，偶伴心悸，无放射痛、恶心呕吐，未予重视。2021年11月因劳累后上述症状发作频繁，2-3次/周，含服“硝酸甘油”约3分钟缓解，就诊于我院门诊，查心电图示“窦性心律，II、III、aVF导联ST段压低0.1mV”，诊断为“冠心病稳定型心绞痛”，予阿司匹林肠溶片100mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn、单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd口服，症状控制可。

2024年2月18日患者因家庭琐事情绪激动后，胸骨后闷痛症状加重，发作频率增至4-5次/日，持续时间延长至15-20分钟，含服硝酸甘油缓解时间延长至5-8分钟，伴气促、乏力，无黑蒙、晕厥，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻。2月25日晨6时再次发作，疼痛程度较前剧烈，伴冷汗、恶心，未呕吐，家属急送我院急诊。急诊查心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（参考值0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值0-24U/L），心电图示“窦性心律，V3-V5导联ST段压低0.2mV，T波倒置”，以“冠心病不稳定型心绞痛”收入我科。

入院后完善相关检查，2月26日行冠脉造影示：左前降支近段狭窄75%，回旋支中段狭窄60%，右冠状动脉远段狭窄80%；心脏彩超示：左室射血分数（LVEF）52%，室间隔及左室前壁运动减弱；空腹血糖7.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖12.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.9%（参考值4-6%）；尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）35mg/g（参考值30mg/g）；血肌酐（Scr）89μmol/L（参考值53-106μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）78mL/min/1.73m2；血脂：总胆固醇（TC）5.8mmol/L（参考值5.2），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L（参考值3.4）。

治疗上予：①抗血小板：阿司匹林肠溶片100mgqd+硫酸氢氯吡格雷片75mgqd；②抗凝：依诺肝素钠注射液4000IU皮下注射bid（共7天）；③调脂稳斑：瑞舒伐他汀钙片10mgqn；④扩冠：单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd；⑤控制心率：酒石酸美托洛尔片25mgbid；⑥控制血压：苯磺酸氨氯地平片5mgqd+厄贝沙坦片150mgqd（血压控制目标130/80mmHg）；⑦控制血糖：门冬胰岛素30注射液早12U、晚10U皮下注射+盐酸二甲双胍缓释片0.5gbid（空腹血糖目标4.4-7.0mmol/L，餐后2小时10.0mmol/L）；⑧营养心肌：曲美他嗪片20mgtid。

2月28日在局麻下行“冠状动脉介入治疗（PCI）”，于右冠状动脉远段植入支架1枚（直径3.0mm，长度28mm），术中无并发症，术后患者胸痛未再发作。3月5日复查cTnI0.04ng/mL，CK-MB18U/L，心电图ST段回落至等电位线，空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时血糖8.9mmol/L，血压128/76mmHg，病情稳定，于3月10日出院。

三、既往史

1.高血压病15年，最高血压165/100mmHg，规律服用“厄贝沙坦片”控制，未规律监测血压，近1年偶测血压140-150/90-95mmHg。

2.2型糖尿病10年，初始予“二甲双胍片”口服，近3年因血糖控制不佳（空腹7-9mmol/L，餐后10-13mmol/L）加用胰岛素，未严格饮食控制。

3.2005年因“急性阑尾炎”行阑尾切除术，术后恢复良好。

4.否认肝炎、结核等传染病史，否认药物、食物过敏史。

四、个人史

生于XX市，退休前为中学教师，长期伏案工作，体力活动少。吸烟史40年，20支/日，已戒烟2年；饮酒史30年，偶饮白酒（约50ml/次），近5年未饮酒。饮食偏咸，喜食腌制食品及动物内脏。无吸毒史，预防接种史随社会常规。

五、体格检查（入院时）

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压152/94mmHg（右上肢）。神志清楚，精神软，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，