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医美整形手术术前告知暨知情同意书

一、患者基本信息确认

患者姓名：[患者姓名]，性别：[男/女]，年龄：[XX岁]，身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系方式：[XXXXXXXXXXX]。经术前沟通，患者明确本次手术诉求为：[具体手术目的，如“改善双侧乳房体积不足，提升胸部形态美观度”]。

二、手术方案及医学依据说明

（一）拟实施手术名称：[具体手术名称，如“双侧乳腺假体植入隆胸术（经腋窝切口）”]。

（二）术式选择依据：根据患者术前体格检查（包括乳房基底宽度、皮肤弹性、乳头乳晕位置、皮下脂肪厚度等）、影像学检查（如乳腺超声/钼靶）及美学评估（参照Rohrich乳房分级、患者期望罩杯与自身身体比例匹配度等），结合患者个人意愿，综合评估后推荐本术式。本术式优势包括：切口隐蔽性较高（腋窝皱襞切口愈合后痕迹不明显）、假体植入层次（胸大肌后间隙）可降低包膜挛缩发生率、与患者乳腺组织基础匹配度较高等。

（三）替代方案说明：患者可选择其他术式（如经乳晕切口、经乳房下皱襞切口）或自体脂肪隆胸术。经解释，患者已知晓不同术式的优缺点：经乳晕切口可能遗留乳晕边缘瘢痕，且对哺乳功能有潜在影响；经乳房下皱襞切口瘢痕位于乳房自然皱襞内，但可能因术后乳房形态变化导致瘢痕显露；自体脂肪隆胸需多次注射，单次成活率受脂肪质量、注射技术等因素影响，最终体积提升有限。患者确认选择当前推荐术式。

（四）麻醉方式：拟采用[全身麻醉/局部麻醉+静脉镇静]，麻醉医师已评估患者麻醉风险（ASA分级[Ⅰ/Ⅱ级]），患者无麻醉禁忌证（如严重心肺疾病、药物过敏史等）。

三、患者权利与义务

（一）患者权利：

1.有权要求术者、麻醉医师详细说明手术步骤、预期效果、可能风险及替代方案，直至完全理解；

2.有权在术前任何阶段撤回手术同意（需书面声明）；

3.有权要求查阅、复制与本次手术相关的病历资料（包括术前检查报告、手术记录、麻醉记录等）；

4.如对术者资质存疑，有权要求出示医师执业证书、美容主诊医师资格证书等相关资质证明；

5.术后出现严重并发症时，有权依法主张医疗损害赔偿（需通过合法途径鉴定责任）。

（二）患者义务：

1.如实告知既往病史（包括但不限于高血压、糖尿病、凝血功能障碍、自身免疫性疾病、精神疾病等）、手术史（尤其是乳房相关手术）、过敏史（药物、假体材料等）及当前用药情况（如抗凝药物、激素类药物）；若隐瞒关键信息导致不良后果，责任由患者自行承担；

2.配合完成术前必要检查（血常规、凝血功能、心电图、胸部X线/CT、乳腺影像学检查等），未完成检查或检查结果异常未纠正前，有权拒绝手术；

3.严格遵守术前准备要求（如术前1周停用阿司匹林等抗凝药物、术前8小时禁食禁水、术前清洁术区皮肤等）；

4.术后按医嘱进行护理（如佩戴定制胸带、避免剧烈运动、按时复诊等），因未遵医嘱导致的恢复延迟或并发症，责任由患者自行承担；

5.签署本知情同意书即视为认可手术方案及风险告知，术后不得以“未充分知情”为由主张权利（除非能证明医疗机构存在故意隐瞒或误导）。

四、手术风险及并发症告知（包括但不限于以下内容）

（一）麻醉相关风险：

1.麻醉药物过敏反应（轻度表现为皮疹、瘙痒，重度可致过敏性休克，需紧急抢救）；

2.呼吸道管理风险（如插管困难、误吸，可能导致缺氧性脑损伤）；

3.循环系统反应（如血压波动、心律失常，严重时可致心跳骤停）；

4.麻醉后苏醒延迟（与患者年龄、肝肾功能、麻醉药物代谢能力相关）；

5.其他罕见风险（如恶性高热，发生率约1/50000-1/200000，与遗传因素相关，表现为高热、肌肉强直，需立即终止手术并使用特效药物治疗）。

（二）手术相关风险及并发症：

1.术中出血：乳房血供丰富，分离腔隙时可能损伤血管（如胸外侧动脉分支），若出血量＞200ml需输血或中转开放止血；术后可能出现切口渗血、皮下血肿（表现为术区肿胀、疼痛加剧、皮肤瘀斑），小血肿可自行吸收，大血肿需穿刺抽吸或二次手术清除。

2.神经损伤：腋窝切口可能损伤肋间臂神经（支配上臂内侧皮肤感觉），导致术后上臂内侧麻木、刺痛，多数3-6个月可恢复，少数为永久性损伤。

3.感染：发生率约1%-3%，与术区消毒不彻底、患者免疫力低下（如糖尿病未控制）、假体污染等因素相关。表现为术区红肿热痛、体温升高、切口渗液，需立即使用抗生素治疗；若感染未控制，可能需取出假体，3-6个月后再行植入。

4.假体相关并发症：

（1）包膜挛缩：最常见的远期并发症（发生率约5%-15%），与假体类型（光面假体发生率高于毛面）、腔隙分离范围、术后护理（如未坚持按摩）相关。表现