医院120急救中心院前病情告知书.docxVIP

医院120急救中心院前病情告知书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：________________________联系方式：________________________现住址：________________________（省/市/区）__________路__________号__________单元__________室

□患者本人□配偶□父母□子女□其他近亲属（关系：__________）

（注：本告知书由患者或其法定代理人、近亲属签署，无完全民事行为能力患者由监护人签署）

一、接诊基本情况

接警时间：__________年__________月__________日__________时__________分

出车时间：__________年__________月__________日__________时__________分（距接警__________分钟）

到达现场时间：__________年__________月__________日__________时__________分（距出车__________分钟）

现场地址：________________________（省/市/区）__________路__________号__________（具体位置，如“XX小区3栋1单元门口”“XX路口东侧人行道”）

现场环境：□室内（温度__________℃，通风__________，无/有安全隐患：__________）□户外（天气__________，地面__________，无/有二次伤害风险：__________）

陪同人员信息：姓名__________，与患者关系__________，联系方式__________，现场状态：□清醒配合□情绪激动□无法沟通（原因：__________）

二、病情评估与诊断

（一）主诉及现病史

患者主诉：__________（由患者本人或陪同人员陈述，如“突发胸痛30分钟”“意识不清2小时”“摔倒后右下肢疼痛无法活动10分钟”）

现病史补充：起病时间__________，诱因（无/有：__________，如“情绪激动”“用力排便”“车祸碰撞”），症状演变（如“胸痛初始为闷胀感，5分钟后加重为压榨样伴左肩放射”“意识由嗜睡逐渐转为呼之不应”），已采取的自救/他救措施（如“含服硝酸甘油1片”“按压人中”“自行包扎伤口”）及效果（如“无缓解”“出血减少但仍渗血”）。

（二）生命体征监测（到达现场时）

体温：__________℃（□未测）

脉搏：__________次/分（节律：□规则□不齐□未触及）

呼吸：__________次/分（频率：□正常□增快□减慢；深度：□正常□浅快□深大；方式：□自主呼吸□辅助呼吸□无呼吸）

血压：收缩压__________mmHg，舒张压__________mmHg（□未测□测不出）

血氧饱和度（SpO?）：__________%（监测方式：□指脉氧□血气分析；吸氧状态：□未吸氧□鼻导管吸氧2L/min□面罩吸氧5L/min）

意识状态：□清醒（定向力：□完整□时间/地点/人物定向障碍）□嗜睡（唤醒后可简单回答）□昏睡（强刺激可唤醒）□昏迷（□浅昏迷□中昏迷□深昏迷）□谵妄（胡言乱语、躁动）

（三）既往史与过敏史

既往疾病史：□无□有（具体：__________，如“高血压10年，最高180/110mmHg，规律服用氨氯地平”“糖尿病5年，皮下注射胰岛素”“冠心病3年，曾行PCI术”“哮喘病史，近期未发作”）

手术/外伤史：□无□有（时间__________，术式__________，如“2020年阑尾切除术”“2022年股骨骨折内固定术”）

输血史：□无□有（时间__________，血型__________，反应：□无□有__________）

药物/食物过敏史：□无□有（具体：__________，如“青霉素过敏，曾出现皮疹”“海鲜过敏，伴喉头水肿”）

近期用药：__________（如“阿司匹林100mgqd”“地高辛0.125mgqd”“胰岛素早12u晚10u”）

（四）体格检查

1.一般情况：发育□正常□异常；营养□良好□中等□差；体型□正常□肥胖□消瘦；面容□正常□急性病容□慢性病容□贫血貌□黄疸貌。

2.头颈部：头颅□