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脊髓神经根囊肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，48岁，因“反复腰背部疼痛3年，加重伴左下肢麻木、无力1个月”于2025年7月10日入院。患者3年前无明显诱因出现腰背部酸胀疼痛，劳累后加重，休息后可缓解，未予系统诊治。1个月前弯腰搬重物后上述症状明显加重，伴左下肢放射性麻木、无力，从左侧臀部沿大腿后侧、小腿外侧放射至足背，行走时症状加剧，休息后稍缓解，夜间常因疼痛影响睡眠。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“脊髓神经根囊肿”收入骨科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族遗传性疾病史。

（二）入院体格检查

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重65kg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，腰3-5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛阳性，左侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性；右侧直腿抬高试验阴性。左下肢肌力：髂腰肌4级，gu四头肌4级，胫前肌3级，腓肠肌3级；右下肢肌力均为5级。左侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右侧感觉正常。双侧膝反射、跟腱反射对称存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.腰椎MRI（2025年7月8日，我院门诊）：腰椎生理曲度存在，诸椎体边缘骨质增生，腰3/4、腰4/5椎间盘轻度膨出，相应硬膜囊轻度受压。腰5骶1水平左侧神经根走行区可见一大小约1.2-×0.8-的囊性异常信号影，T1WI低信号，T2WI高信号，边界清晰，增强扫描无明显强化，邻近神经根受压移位。

2.腰椎X线片（2025年7月9日，我院门诊）：腰椎序列整齐，诸椎体边缘可见骨质增生，椎间隙无明显狭窄，椎间孔无明显变小。

3.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。

5.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

6.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，入院时VAS评分为7分。

（四）心理社会评估

患者为中年女性，是一家企业的职员，家庭经济状况良好。因疾病反复发作且近期加重，担心疾病预后及手术风险，出现焦虑情绪，夜间睡眠质量差。患者家属对其关心体贴，积极支持治疗，但对疾病相关知识了解较少，希望获得更多的护理指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与脊髓神经根囊肿压迫神经根及腰椎间盘膨出有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛、下肢肌力减退有关。

3.焦虑：与担心疾病预后及手术风险有关。

4.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。

5.知识缺乏：与对脊髓神经根囊肿疾病知识、治疗及康复护理知识不了解有关。

6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动减少有关。

7.有下肢深静脉血栓形成的风险：与下肢活动减少、血流缓慢有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

患者疼痛得到缓解，VAS评分降至4分以下。

患者掌握正确的卧床及翻身方法，躯体活动时疼痛无明显加重。

患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通。

患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6小时以上。

患者及家属了解疾病的基本知识及入院后的注意事项。

2.中期目标（入院4-7天，术前及术后1-3天）：

患者术前疼痛得到有效控制，VAS评分维持在3分以下。

患者术前完成各项术前准备，掌握术前术后的配合要点。

术后患者伤口无渗血、渗液，无感染迹象。

术后患者下肢感觉、运动功能无加重，逐渐恢复。

患者无皮肤破损及下肢深静脉血栓形成等并发症发生。

3.长期目标（术后4天至出院）：

患者疼痛基本消失，VAS评分降至1分以下或无痛。

患者下肢肌力恢复至4级以上，能独立完成翻身、坐起、站立及行走等动作。

患者焦虑情绪消失，心态平和，积极配合康复训练。

患者及家属熟练掌握康复训