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脊髓栓塞的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男，56岁，退休工人，因“突发双下肢无力、麻木4小时，加重伴大小便失禁2小时”于2025年8月12日15:00急诊入院。患者入院时意识清楚，精神萎靡，主诉双下肢沉重感明显，无法自主活动，肛周及会阴部感觉迟钝，小便不能自主控制，已留置导尿，尿液呈淡黄色清亮，尿量约300ml；未解大便。患者既往有高血压病史10年，最高血压170/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；心房颤动病史5年，未规律抗凝治疗。否认药物过敏史，否认手术、外伤史。

（二）入院身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.神经系统评估：意识清楚，言语流利，定向力正常。颅神经检查未见异常。双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力0级，肌张力降低，腱反射（膝反射、跟腱反射）消失。双侧T10平面以下痛温觉、触觉明显减退，肛周感觉迟钝。巴氏征阴性，克尼格征阴性。

3.其他系统评估：皮肤黏膜完整，无破损及压疮。心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。留置导尿通畅，尿道口无红肿。

（三）辅助检查结果

1.影像学检查：急诊胸腰椎MRI平扫+增强示：T8-T10节段脊髓增粗，信号异常，T2WI呈高信号，T1WI呈等低信号，增强扫描可见病灶边缘轻度强化，考虑脊髓栓塞；腰椎间盘未见明显突出，黄韧带无增厚。头颈部CTA示：左侧颈内动脉起始段轻度狭窄（约30%），双侧椎动脉未见异常，胸主动脉未见明显血栓形成。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体1.5mg/L（参考值＜0.5mg/L）。血糖：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.0%。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能、电解质、心肌酶谱均未见明显异常。心电图示：心房颤动，心率85次/分，ST-T段未见明显异常。

（四）诊断与治疗原则

1.初步诊断：（1）脊髓栓塞（T8-T10节段）；（2）心房颤动；（3）高血压病2级（很高危组）；（4）2型糖尿病。

2.治疗原则：急性期给予抗凝、改善循环、脱水降颅压、营养神经、控制血压血糖等治疗；恢复期加强康复训练，预防并发症，促进神经功能恢复。具体治疗方案：低分子肝素钙4000IU皮下注射q12h抗凝；甘露醇125ml快速静滴q8h脱水；前列地尔注射液10μg加入0.9%氯化钠注射液100ml静滴qd改善循环；甲钴胺注射液0.5mg肌注qd营养神经；硝苯地平缓释片20mgbid控制血压；二甲双胍缓释片0.5gtid控制血糖。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与脊髓栓塞导致T8-T10节段以下神经功能损伤有关。

2.感知觉紊乱与脊髓感觉传导通路受损有关。

3.排尿失禁与脊髓排尿中枢受损导致膀胱功能障碍有关。

4.便秘与脊髓排便中枢受损、长期卧床活动减少、肠道蠕动减慢有关。

5.焦虑与突发疾病导致肢体瘫痪、担心预后有关。

6.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、肢体活动障碍、*局部皮肤受压有关。

7.知识缺乏与对脊髓栓塞疾病知识、治疗及康复训练了解不足有关。

8.有深静脉血栓形成的风险与长期卧床、肢体活动减少、血液回流缓慢有关。

（二）护理目标

1.患者住院期间躯体活动能力逐渐改善，双下肢肌力在出院时提升至2级以上，能配合进行主动或被动康复训练。

2.患者T8-T10平面以下感知觉逐渐恢复，能准确描述感觉变化，无感觉异常导致的意外伤害。

3.患者膀胱功能逐渐恢复，住院2周后可尝试夹闭导尿管，建立规律排尿习惯，出院前实现自主排尿或可控性排尿。

4.患者排便规律，每周排便2-3次，无便秘、腹胀或粪便嵌塞发生。

5.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗与护理。

6.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

7.患者及家属掌握脊髓栓塞的疾病知识、治疗要点及康复训练方法，能正确执行出院后的康复计划。

8.患者住院期间无深静脉血栓形成，双下肢周径对称，无肿胀、疼痛。

（三）护理措施制定

针对上述护理诊断及目标