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脊髓受压患者护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者男性，68岁，退休工人，因“腰痛伴双下肢麻木、无力1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；偶饮酒，少量。家族史无特殊。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现腰部持续性钝痛，伴双下肢麻木感，以小腿后侧为主，行走时症状加重，休息后可稍缓解，未予重视。3天前弯腰搬重物后上述症状明显加重，腰痛加剧，呈针刺样疼痛，VAS评分8分，双下肢麻木范围扩大至大腿后侧，同时出现双下肢无力，行走困难，需他人搀扶，无法长时间站立，夜间因疼痛难以入眠。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行腰椎MRI检查提示：L4-L5椎间盘突出（中央型），突出物大小约12mm×8mm，压迫硬膜囊及脊髓圆锥，相应水平脊髓信号异常；L5-S1椎间盘膨出。门诊以“腰椎间盘突出症伴脊髓受压”收入我科。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：135/82mmHg，身高172-，体重75kg，BMI：25.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫卧位（左侧卧位），查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

专科检查：脊柱生理曲度变直，L4-L5棘突及椎旁肌肉压痛（+）、叩击痛（+），并向左下肢放射。双侧直腿抬高试验：左侧30°（+），右侧45°（+），加强试验均（+）。双下肢感觉：左下肢大腿后侧、小腿后侧及足底痛温觉减退，右侧大腿后侧痛温觉稍减退，双侧膝关节以下触觉对称存在。双下肢肌力：左侧髂腰肌肌力4级，gu四头肌肌力3级，胫前肌肌力3级，踇背伸肌肌力2级；右侧髂腰肌肌力4级，gu四头肌肌力3+级，胫前肌肌力3级，踇背伸肌肌力3级。双侧膝反射、跟腱反射减弱，左侧巴宾斯基征（±），右侧巴宾斯基征（-），脑膜刺激征（-）。肛门括约肌收缩力可，球海绵体反射存在。

（四）辅助检查

1.影像学检查：腰椎MRI（2025年3月10日，我院）：腰椎序列整齐，生理曲度变直；L4-L5椎间盘T2WI信号减低，椎间盘向后中央突出，突出物大小约12mm×8mm，压迫硬膜囊及脊髓圆锥，相应水平脊髓内可见斑片状长T2信号影；L5-S1椎间盘向周围膨出，压迫双侧神经根；余椎间盘未见明显突出或膨出；黄韧带无增厚，椎管无狭窄。印象：L4-L5椎间盘突出（中央型）伴脊髓受压、脊髓水肿；L5-S1椎间盘膨出。

2.实验室检查：血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例30.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。尿常规：尿糖（±），尿蛋白（-），尿酮体（-）。空腹血糖（2025年3月10日）：7.2mmol/L。糖化血红蛋白：6.8%。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.2μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L。

3.神经电生理检查：肌电图+神经传导速度（2025年3月11日）：左侧胫神经、腓总神经运动传导速度减慢（分别为38m/s、40m/s，正常参考值≥45m/s），波幅降低；左侧腓肠神经感觉传导速度减慢（35m/s，正常参考值≥40m/s）；右侧胫神经、腓总神经运动传导速度及感觉传导速度基本正常。双侧gu四头肌、胫前肌可见纤颤电位，提示神经源性损害。

（五）入院诊断

1.腰椎间盘突出症（L4-L5，中央型）伴脊髓受压、脊髓水肿

2.高血压病2级（很高危组）

3.2型糖尿病

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与椎间盘突出压迫神经根、脊髓及椎旁肌肉痉挛有关

2.躯体活动障碍：与脊髓受压导致双下肢无力、疼痛限制活动有关

3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、被迫卧位、活动受限有关

4.有下