脊髓内囊肿的护理个案.docxVIP

脊髓内囊肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，农民，因“双下肢麻木无力进行性加重3个月，伴大小便失禁1周”于2025年7月10日入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双下肢麻木，以小腿后侧为主，呈持续性，休息后无缓解，未予重视。2个月前麻木感逐渐向上蔓延至大腿后侧，同时出现双下肢无力，行走时需他人搀扶，上下楼梯困难。1个月前在当地医院就诊，行腰椎MRI检查提示“胸10-腰2节段脊髓内异常信号，考虑囊肿可能”，予“甲钴胺片0.5mgtid”营养神经治疗，症状无明显改善。1周前患者出现大小便失禁，无法自主控制排尿排便，为求进一步诊治来我院，门诊以“脊髓内囊肿”收入神经外科。

（三）身体评估

入院查体：T36.5℃，P82次/分，R19次/分，BP145/85mmHg，身高158-，体重62kg。神志清楚，精神萎靡，言语清晰，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统专科查体：颅神经检查未见异常。双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力3级，肌张力减低，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱。双侧T10平面以下痛温觉、触觉减退，双侧Babinski征阴性，Kernig征、Brudzinski征阴性。肛门括约肌张力减弱，球海绵体反射减弱。

（四）辅助检查

1.影像学检查：2025年6月20日当地医院腰椎MRI示：胸10-腰2节段脊髓内可见类圆形长T1、长T2信号影，边界清晰，大小约2.5-×1.8-×1.5-，脊髓受压移位，邻近蛛网膜下腔变窄。2025年7月11日我院胸椎MRI增强扫描示：胸10-腰2脊髓内病变呈明显均匀强化，边界清晰，与周围脊髓组织分界清楚，脊髓水肿明显。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞0-2/HP，红细胞0-1/HP。血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，氯98mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

3.其他检查：肌电图示：双侧下肢腓总神经、胫神经运动传导速度减慢，感觉传导速度正常，提示周围神经轻度损害。膀胱残余尿量测定：经B超测定，患者排尿后膀胱残余尿量约200ml，提示神经源性膀胱。

（五）心理社会评估

患者为农民，文化程度初中，家庭经济条件一般，育有1子1女，均已成年。患者因病情进行性加重，出现双下肢无力及大小便失禁，生活无法自理，担心治疗效果及预后，表现为焦虑、抑郁情绪，夜间入睡困难，常独自哭泣。家属对疾病认知不足，存在一定的担忧，但能积极配合治疗护理工作。

（六）护理诊断

1.躯体活动障碍与脊髓内囊肿压迫脊髓导致双下肢肌力减退有关。

2.感知觉紊乱与脊髓受压导致T10平面以下感觉减退有关。

3.尿失禁与脊髓损伤导致神经源性膀胱有关。

4.排便失禁与脊髓损伤导致肛门括约肌功能障碍有关。

5.焦虑与担心疾病治疗效果及预后有关。

6.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、大小便失禁有关。

7.有深静脉血栓形成的风险与下肢活动减少、血流缓慢有关。

8.知识缺乏与患者及家属对脊髓内囊肿疾病知识、治疗及康复护理知识不了解有关。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.患者双下肢肌力逐渐恢复，躯体活动能力改善，能逐步完成自主翻身、坐起、站立及行走。

2.患者T10平面以下感知觉逐渐恢复，能准确感知痛温觉及触觉。

3.患者排尿功能逐渐恢复，能自主控制排尿，膀胱残余尿量减少至50ml以下。

4.患者排便功能逐渐恢复，能建立规律排便习惯，无排便失禁发生。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理工作，睡眠质量改善。

6.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

7.