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脊髓神经根病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，52岁，因“颈肩部疼痛伴右上肢麻木、无力1月余，加重3天”于2025年9月10日入院。患者职业为办公室职员，长期伏案工作，每日使用电脑时长约8小时。否认外伤史，有高血压病史5年，血压控制在130-140/80-90mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次）。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现颈肩部酸胀疼痛，呈持续性钝痛，休息后可稍缓解，夜间平卧时疼痛加重，影响睡眠。同时伴有右上肢尺侧及无名指、小指麻木感，未予重视，自行贴敷“止痛膏药”后症状无明显改善。3天前因加班工作后上述症状加重，颈肩部疼痛评分升至7分（NRS评分法），右上肢麻木范围扩大至前臂尺侧，握力明显下降，无法完成拧毛巾、持笔等精细动作，遂来我院就诊。门诊行颈椎MRI检查提示“C6-7椎间盘突出，右侧神经根受压”，为进一步治疗收入我科。

入院时患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，颈肩部活动受限，右侧上肢活动无力。饮食尚可，睡眠差（每晚睡眠约4小时），大小便正常。体重近1月无明显变化。

（三）体格检查

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高175-，体重72kg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。

2.专科检查：

（1）颈部：颈椎生理曲度变直，C6-7棘突及右侧椎旁肌压痛明显，叩击痛（+），颈部前屈、后伸及左右旋转活动受限，前屈约20°，后伸约15°，左右旋转各约30°。

（2）上肢感觉：右侧前臂尺侧、无名指、小指皮肤感觉减退（触觉评分4/10，痛觉评分3/10），左侧上肢感觉正常。

（3）上肢运动：右侧三角肌肌力4级，肱二头肌肌力4级，肱三头肌肌力3级，前臂旋前、旋后肌力3级，手握力3级（左侧均为5级）。

（4）反射：右侧肱二头肌反射、肱三头肌反射减弱（+），左侧正常（++），双侧Hoffmann征（-），病理征未引出。

（四）辅助检查

1.颈椎MRI（2025年9月9日，门诊）：颈椎序列整齐，生理曲度变直；C6-7椎间盘向后外侧突出，突出物大小约5mm×3mm，压迫右侧神经根及硬膜囊，右侧神经根管狭窄；颈椎椎体边缘可见骨质增生，黄韧带无明显增厚，脊髓信号未见明显异常。

2.颈椎X线片（2025年9月10日，入院后）：颈椎生理曲度消失，C5-7椎体前缘骨质增生，C6-7椎间隙变窄，椎间孔变小。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；血沉15mm/h；C反应蛋白8mg/L；血糖5.6mmol/L；肝肾功能、电解质均在正常范围。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与颈椎间盘突出压迫神经根、椎旁肌痉挛有关。

2.感觉紊乱：与神经根受压导致右侧上肢感觉减退有关。

3.肢体活动障碍：与神经根受压致右侧上肢肌力下降有关。

4.焦虑：与疼痛持续不缓解、担心疾病预后及影响工作生活有关。

5.知识缺乏：与对脊髓神经根病的病因、治疗及康复知识不了解有关。

6.潜在并发症：压疮、深静脉血栓形成、肺部感染等。

（二）预期目标

1.患者颈肩部疼痛明显缓解，NRS评分降至3分以下，睡眠质量改善，每晚睡眠时间达6-8小时。

2.患者右侧上肢感觉逐渐恢复，触觉、痛觉评分提升至8/10以上。

3.患者右侧上肢肌力逐步增强，出院时握力及各肌群肌力恢复至4级以上，能完成日常精细动作。

4.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗护理。

5.患者及家属掌握脊髓神经根病的相关知识、康复训练方法及日常生活注意事项。

6.患者住院期间无压疮、深静脉血栓、肺部感染等并发症发生。

三、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

1.体位护理：指导患者保持正确的颈部姿势，避免长时间低头、伏案工作，使用高度适宜的枕头（高度约10-15-，与肩同宽），仰卧时枕头置于颈后，维持颈椎生理曲度；侧卧时枕头高度与肩平齐，避免颈部侧弯。卧床休息时可在颈肩部下方垫薄软枕，缓解肌肉紧张。每2小时协助患者翻身一次，翻身时保持颈部中立位，避免扭曲。

2.物理治疗护理：遵医嘱给予颈椎牵引治疗，采用坐位颌枕带牵引，牵引重量从3kg开始，根据患者耐受情况逐渐增加至5kg，每次牵引时间20-30分钟，每日2次。牵引前向患者解释牵引的目的、方法及注意事项，牵引过程中密切观察患者有无头晕、恶心、心慌等不适，若出现异常立即停止牵引并报告医生。牵引后协助患者缓慢坐起，休息10分钟后再进行其他活动。同时给予颈肩部低频脉冲电治疗，每日2次，每次20分钟，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。

3.药物护理：遵医