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拔牙拆线病历书写范文

患者姓名：王某某性别：女年龄：28岁民族：汉族婚姻状况：未婚职业：教师就诊日期：2024年3月15日记录时间：14:30主诉：左下后牙拔牙术后7日，要求拆线。

现病史：患者自述2024年3月8日因“左下8阻生齿反复冠周炎”于本科室行“左下8拔除术”，手术过程顺利（具体详见3月8日拔牙记录）。术后当日遵医嘱冰敷左侧面部，24小时内未刷牙漱口，仅用清水轻含。术后第2日开始出现术区肿胀，以左侧下颌角及面颊部为著，伴轻度疼痛（VAS评分3分），无放射性痛及张口受限，未服用止痛药；自行口服头孢呋辛酯片（0.25gbid）及甲硝唑片（0.4gtid），连续服用3日，肿胀于术后第4日开始消退。术后至今未出现活动性出血、发热或术区溢脓，今日自觉术区无明显不适，故来院要求拆线。患者自发病以来，精神、睡眠、食欲正常，二便无异常。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史及接触史；2020年因“右下8阻生齿”于外院行拔除术，术后愈合良好；否认药物、食物过敏史；否认输血史。

个人史：生于本地，久居无异地居住史；无吸烟、饮酒习惯；日常口腔卫生习惯良好，每日刷牙2次，使用含氟牙膏，偶用牙线清洁；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2024年3月2日，经量正常，无痛经。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查：

-一般情况：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg；神志清楚，发育正常，营养中等，步入诊室，查体合作。

-口腔专科检查：

颌面部：左侧面颊部无明显肿胀，双侧面部对称，皮肤色泽正常，无压痛及皮温升高；颞下颌关节无弹响、压痛，张口度3.5cm（三横指），张口型“↓”。

口腔内：口腔卫生状况良好，软垢指数（DI）1度，牙石指数（CI）0度；全口牙列齐，无明显龋坏；左下7无松动，叩诊（-），牙龈无红肿；左下8术区：牙龈呈淡粉红色，无充血、水肿，可见2枚黑色丝线缝合（颊侧1针，舌侧1针），缝线无松脱、断裂，线结周围无渗液及脓性分泌物；轻触术区牙龈无压痛，牙槽窝表面可见白色假膜覆盖，无暴露骨面；口底及下颌下区未触及肿大淋巴结。

辅助检查（摘录术前资料）：

-2024年3月7日全口曲面断层片（片号08）：左下8为低位水平阻生，牙冠朝向近中，与左下7牙根（近中根）间距约2mm，无明显牙根吸收；牙槽骨密度正常，未见囊性病变。

-2024年3月8日术前血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白135g/L，血小板210×10?/L；凝血功能：PT12.3s，APTT32.5s，均在正常范围。

诊断：左下8拔除术后7日（Ⅰ/甲愈合）。

治疗经过（摘录3月8日拔牙记录）：

患者取坐位，调节椅位至头后仰、张口时下颌平面与地面平行。术区常规消毒（0.5%碘伏），铺无菌孔巾；左下8局部浸润麻醉（1%利多卡因2ml+1:20万肾上腺素），麻醉生效后（下唇及术区牙龈麻木），使用15号刀片沿左下8远中龈缘至左下7近中颊侧龈缘做角形切口，翻起黏骨膜瓣，暴露部分牙冠及牙槽骨；高速涡轮机（配套裂钻，转速30万转/分）去骨约2mm，暴露牙冠近中部分，于牙颈部纵行分牙，挺出近中牙片，再挺出远中牙冠；搔刮牙槽窝，清除肉芽组织及碎骨片，生理盐水冲洗后压迫止血；检查无活动性出血，将黏骨膜瓣复位，使用3-0丝线间断缝合颊、舌侧牙龈各1针，线结松紧适宜（以轻提牙龈无明显张力为度）；术区放置明胶海绵（1×1cm）加压，嘱患者咬紧无菌棉球30分钟。

拆线记录：

患者取坐位，调节椅位至头稍后仰，充分暴露术区。术区用0.5%碘伏棉球消毒2遍（范围：术区周围1cm黏膜），戴无菌手套；左手持眼科镊轻提颊侧缝线线结，使线结与牙龈表面分离约1mm，右手持拆线剪从线结下方贴近牙龈处剪断缝线（避免损伤周围组织），轻拉缝线游离端，缓慢抽出，动作轻柔无阻力；同法拆除舌侧缝线，检查2枚缝线均完整取出，无残留。观察术区：牙龈无渗血，原缝线处可见2个约1mm浅凹，周围无红肿、裂开；牙槽窝表面假膜完整，触之无压痛，轻压牙龈无渗液。

术后医嘱：

1.保持口腔卫生：24小时后可正常刷牙，术区用软毛牙刷轻刷，避免暴力摩擦；餐后可用淡盐水（0.9%氯化钠溶液）含漱30秒，每日3-4次。

2.饮食指导：1周内避免用左侧咀嚼硬物（如坚果、脆骨），建议进食温软食物（如粥、面条、蒸蛋）；忌过烫、辛辣刺激性食物（如火锅、辣椒）。

3.复诊提示：若出现术区红肿、疼痛加剧（VAS评分＞5分）、持续性渗血或发热（体温＞38℃），立即来院就诊；术后1个月复查牙槽