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拔牙的知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

经口腔专科检查及影像学评估（X线片/CBCT号：__________），您目前存在__________（患牙位置及诊断，如：左下第三磨牙阻生伴慢性冠周炎/左上第一磨牙残根伴根尖周病变/右下第二前磨牙牙周Ⅲ度松动），经综合评估，该患牙已无法通过根管治疗、牙周序列治疗或修复手段保留，建议拔除。现将拔牙相关风险、注意事项及替代方案向您充分说明，您可根据自身情况选择是否接受本治疗。

一、拟实施的拔牙操作

1.操作部位：__________（具体牙位，如：左下颌第三磨牙/右上颌第一前磨牙）。

2.操作方式：根据患牙解剖形态及周围组织情况，拟采用__________（如：常规拔牙术/阻生牙分根拔除术/翻瓣去骨拔除术）。可能涉及的步骤包括：局部麻醉、牙龈分离、挺松患牙（或分冠分根）、脱位取出、搔刮牙槽窝、修整牙槽骨边缘、缝合（若需）等。

3.操作目的：消除感染源（如根尖周炎、冠周炎）、解除疼痛、防止邻牙损伤或移位、为修复/正畸创造条件。

二、术前评估及患者基础状况

1.全身状况评估：

-您已告知目前__________（填写“无”或具体病史，如：高血压病史5年，目前规律服用氨氯地平，血压控制在130/85mmHg以下；2型糖尿病史3年，空腹血糖6.8mmol/L；无心脏病/血液系统疾病/肝肾疾病史；青霉素过敏史）。

-经术前检查（血压：__________mmHg，心率：__________次/分，血常规：血红蛋白__________g/L，血小板__________×10?/L，凝血功能：PT__________秒，INR__________；空腹血糖__________mmol/L），目前全身状况__________（填写“适合”或“需控制后”）接受拔牙手术。若存在未如实告知的系统性疾病（如未控制的高血压/糖尿病、心脏病发作史、出血性疾病、长期服用抗凝药物等），可能增加术中出血、术后感染或心脑血管意外风险。

2.局部状况评估：

-患牙检查：__________（描述具体情况，如：牙冠大部分缺失，仅存残根，叩痛（±），松动度__________度；或牙位低平阻生，牙龈覆盖近中1/2，盲袋内可探及食物残渣，无明显溢脓；X线显示根尖区可见__________mm×__________mm低密度影，边界不清；或牙根形态弯曲，与下牙槽神经管/上颌窦底距离约__________mm）。

-邻牙及周围组织：邻牙__________（如：无龋坏，牙周膜连续；或远中邻面龋坏，充填体边缘不密合）；牙槽骨__________（如：高度正常，密度均匀；或颊侧骨板菲薄，可触及波动感）；颞下颌关节无弹响/疼痛，开口度约__________cm（正常3.7-4.5cm）。

三、拔牙可能出现的风险及并发症（包括但不限于）

（一）术中风险

1.出血：因牙槽窝内血管破裂、患者凝血功能异常（如未控制的血小板减少、长期服用阿司匹林/华法林）或局部炎症导致组织脆弱，可能出现术中出血较多。多数可通过压迫、缝合、填塞明胶海绵或使用止血药物控制；极少数需转外科进一步处理（如血管结扎）。

2.神经损伤：若患牙紧邻下牙槽神经（如下颌阻生智齿）或舌神经，可能因器械挤压、牙根移位或去骨操作导致神经损伤，表现为同侧下唇、颏部或舌体麻木、刺痛、感觉异常。多数可在数周至数月内恢复（神经挫伤），少数可能遗留永久性感觉障碍（神经断裂）。

3.牙根折断：因牙根弯曲、肥大、与牙槽骨粘连或操作中用力不当，可能导致牙根残留。若断根小于2mm且无感染，可不予取出（待自行吸收或包裹）；若断根较大或位于上颌窦附近，需扩大创口取出，可能增加手术创伤。

4.邻牙/对颌牙损伤：挺松患牙时可能意外损伤邻牙牙体（如崩折）、牙周膜（如松动）或对颌牙（如咬合创伤），严重时需行修复或根管治疗。

5.上颌窦穿孔：上颌后牙（尤其是第一、二磨牙）根尖与上颌窦底关系密切时，拔牙可能导致窦底黏膜穿通，表现为冲洗牙槽窝时鼻腔溢液。小穿孔（≤2mm）可通过压迫止血、避免擤鼻自愈；较大穿孔需转移龈瓣封闭，否则可能引发上颌窦炎。

6.颞下颌关节损伤：因张口时间过长或过度用力，可能导致关节区疼痛、弹响或开口受限，多可通过热敷、限制大张口及服用非甾体抗炎药缓解。

（二）术后风险

1.感染：因口腔卫生不良、局部残留炎性组织或患者免疫力低下（如糖尿病未控制），可能出现牙槽窝感染，表现为局部红肿、溢脓、疼痛加重，需口服/静脉使用抗生素，严重时