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受种者基本信息
姓名:________________________(与身份证一致)
性别:□男□女
出生日期:______年____月____日(精确到日)
身份证号:________________________
联系方式:________________________(仅填写本人常用手机号)
居住地址:________________________(精确到门牌号)
监护人信息(若受种者为未成年人或无完全民事行为能力人):
监护人姓名:________________________
与受种者关系:___________
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