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脚踝扭伤的病历单

患者姓名：李XX性别：女年龄：28岁就诊日期：2024年3月15日16:30

主诉：左踝关节疼痛、肿胀伴活动受限4小时。

现病史：患者于今日12:20左右在办公室内下楼梯时，因地面湿滑且穿着5cm细跟高跟鞋，左足前外侧不慎踩空，足踝瞬间内翻并扭转。患者自述受伤时左踝外侧“突然发出‘咔嗒’声”，随即出现剧烈锐痛，疼痛局限于外踝前下方，无放射至小腿或足部。受伤后立即无法负重行走，由同事搀扶至休息区。约10分钟后，左踝外侧开始肿胀，未自行处理；30分钟后肿胀范围扩大至外踝周围，皮肤表面无破损，但可见散在淡紫色瘀斑；伤后2小时肿胀加重，足背轻度肿胀，踝关节主动背伸、跖屈时疼痛加剧，被动活动时疼痛明显，无足部麻木、皮肤苍白或皮温异常升高。患者伤后未进食特殊食物或药物，未出现头晕、恶心、呕吐等全身症状，否认伤后发热。患者于伤后4小时（16:30）由家属陪同至我院急诊就诊，就诊途中未自行使用药物或外固定。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史；2021年曾因左踝关节扭伤（具体治疗不详），经休息后缓解，未遗留明显后遗症；否认药物、食物过敏史；否认手术史、输血史。

个人史：职业为办公室行政人员，日常需久坐，偶有上下楼梯；无长期吸烟、饮酒史；近期无剧烈运动或体育锻炼；日常穿鞋以高跟鞋为主（3-5cm），近1周因工作需要每日穿细跟高跟鞋超过8小时。

体格检查：

-一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg；神志清楚，痛苦面容，无贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点。

-专科检查（左踝关节）：

视诊：左外踝前下方（距腓前韧带走行区）及外踝下方（跟腓韧带走行区）肿胀明显，肿胀范围上至外踝上3cm，下至足背中部，皮肤颜色略发红，可见散在瘀斑（最大直径约2cm），无皮肤破损或张力性水疱；双侧踝关节对比，左踝周径（外踝尖上5cm处）为23cm（右侧20cm）。

触诊：外踝前下方（距骨颈与腓骨尖之间）压痛（+++），跟腓韧带走行区（外踝尖与跟骨外侧面之间）压痛（++），腓骨长短肌腱走行区无明显压痛；未触及骨擦感或异常活动；皮肤温度略高于对侧，但无灼热感。

动诊：主动活动：背伸受限（约10°，右侧25°），跖屈受限（约20°，右侧40°），内翻时疼痛剧烈（无法完成），外翻可完成（约15°，右侧20°）；被动活动：背伸至15°时外踝前下方疼痛（++），跖屈至30°时跟腓韧带区疼痛（+），内翻应力试验阳性（疼痛明显，无关节不稳感），外翻应力试验阴性。

量诊：足背动脉搏动双侧对称（++），皮肤感觉无减退（轻触觉、痛觉正常）。

特殊检查：前抽屉试验（+）：患者仰卧，屈膝90°，检查者一手固定小腿远端，另一手握住足跟向前拉，与对侧相比，左踝向前移位约3mm（右侧无明显移位），伴疼痛；距骨倾斜试验（+）：固定小腿，将足内翻，距骨与胫骨远端关节面倾斜角度约15°（右侧5°），伴外踝下方疼痛；轴移试验（-）。

辅助检查：

-左踝关节正侧位X线（2024-03-1517:00）：左踝关节间隙未见明显增宽或狭窄，腓骨远端、距骨、跟骨未见骨折线，周围软组织肿胀。

-左踝关节MRI（2024-03-1518:30）：距腓前韧带（ATFL）信号增高，连续性部分中断，周围可见条片状长T2信号（水肿）；跟腓韧带（CFL）信号稍增高，连续性完整；关节腔少量积液；距骨、跟骨骨髓未见水肿信号；腓骨长短肌腱形态、信号未见异常。

初步诊断：

左踝关节扭伤（外侧副韧带损伤II度，距腓前韧带部分撕裂，跟腓韧带挫伤）。

处理措施：

1.急性期制动与冰敷：

-使用短腿支具固定左踝关节于中立位（背伸90°），限制内翻、跖屈活动，避免负重（拄双拐行走，左足禁止触地），制动时间2周。

-伤后48小时内冰敷（每次15-20分钟，间隔1-2小时），冰袋包裹毛巾避免冻伤，重点冰敷外踝前下方及周围肿胀区域。

2.药物治疗：

-口服非甾体抗炎药：塞来昔布胶囊（200mg/次，每日1次，餐后服用，疗程5-7天），缓解疼痛及炎症反应。

-外用药物：氟比洛芬凝胶贴膏（每12小时更换1次，贴于外踝压痛最明显处），辅助减轻局部炎症。

3.物理治疗：

-伤后48小时后（3月17日起），每日1次低频脉冲电治疗（频率20Hz，强度以耐受为度），作用于外侧副韧带区域，促进消肿及组织修复。

-伤后1周（3月22日起），开始超声波治疗（连续模式，1.0W/cm2，每次5分钟），改善局部血液循环，加速韧带修复。

4.康复锻炼：

-制动期（3月1