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家庭医生签约满意度调查问卷

一、基本信息（请根据实际情况勾选或填写）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

4.您的家庭常住人口数：

□1人□2人□3人□4人□5人及以上

5.您与家庭医生签约的时长：

□3个月以内□3-6个月□6-12个月□1-2年□2年以上

6.您的签约家庭医生团队主要服务形式（可多选）：

□门诊坐诊□入户随访□电话/微信沟通□健康讲座□其他_________

7.您或家庭成员是否患有慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病等）：

□是（请注明：_________）□否

二、签约服务感知度（请根据实际情况选择）

8.签约前，您是否了解家庭医生签约服务的具体内容（如健康档案管理、慢性病随访、用药指导等）：

□完全不了解□不太了解□一般□比较了解□完全了解

9.签约时，工作人员是否向您详细说明服务内容、双方权利义务及服务费用（若有）：

□未说明□简单提及□部分说明□详细说明□非常详细说明

10.您是否保存了家庭医生或团队成员的联系方式（电话、微信等）：

□未保存□保存但未使用过□偶尔使用□经常使用

11.签约后，家庭医生团队是否主动联系您或家庭成员提供健康管理服务（如提醒体检、用药指导、健康咨询等）：

□从未主动联系□偶尔联系□有时联系□经常联系□每次都主动联系

12.您认为家庭医生团队对您家庭健康状况的了解程度：

□完全不了解□不太了解□一般□比较了解□完全了解

三、服务质量评价（请根据实际体验对以下指标进行评分，1分=非常不满意，5分=非常满意）

13.服务态度：

□1□2□3□4□5（备注：可补充具体感受，如“耐心解答问题”或“沟通敷衍”等：_________）

14.专业能力（如疾病初步诊断、用药指导、健康知识讲解等）：

□1□2□3□4□5（备注：可补充具体案例，如“准确识别药物副作用”或“对病情判断有误”等：_________）

15.响应速度（如电话/微信咨询回复时间、紧急情况上门或转诊效率等）：

□1□2□3□4□5（备注：可补充具体场景，如“夜间咨询2小时内回复”或“转诊等待超过24小时”等：_________）

16.服务内容覆盖度（是否提供了签约时承诺的服务，如健康档案更新、慢性病随访、疫苗接种提醒等）：

□1□2□3□4□5（备注：可列出已享受的服务或缺失的服务：_________）

17.健康管理效果（如血压/血糖控制情况、健康习惯改善、疾病知晓率提升等）：

□1□2□3□4□5（备注：可举例说明，如“签约后血糖波动减少”或“健康习惯无变化”等：_________）

18.服务便利性（如上门服务时间安排、门诊预约难易度、沟通渠道畅通性等）：

□1□2□3□4□5（备注：可补充具体不便之处或便利体验：_________）

四、服务使用情况（请勾选您或家庭成员在签约期间实际使用过的服务，未使用过的无需填写）

19.健康档案建立/更新：□使用过□未使用过（若使用过，请评价：□满意□一般□不满意）

20.慢性病（如高血压、糖尿病）规范随访（定期监测、用药调整等）：□使用过□未使用过（若使用过，请评价：□满意□一般□不满意）

21.常见病、多发病的初步诊断和治疗：□使用过□未使用过（若使用过，请评价：□满意□一般□不满意）

22.用药指导（如药物相互作用提醒、剂量调整建议等）：□使用过□未使用过（若使用过，请评价：□满意□一般□不满意）

23.急诊/转诊服务（联系上级医院、协助挂号等）：□使用过□未使用过（若使用过，请评价：□满意□一般□不满意）

24.健康知识讲座/培训（如合理膳食、运动指导、疾病预防等）：□使用过□未使用过（若使用过，请评价：□满意□一般□不满意）

25.老年人/儿童/孕产妇等重点人群健康管理（如老年人体检、儿童疫苗接种提醒、孕产期随访等）：□使用过□未使用过（若使用过，请评价：□满意□一般□不满意）

26.中医养生指导（如艾灸、推拿、食疗建议等）：□使用过□未使用过（若使用过，请评价：□满意□一般□不满意）

27.其他个性化服务（如心理疏导、康复训练指导等）：□使用过（请注明：_________）□未使用过（若使用过，请评价