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家长知情同意书(休学)

学生姓名：张某某，性别：女，出生日期：2009年5月12日，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，就读于XX市XX区XX中学初中二年级（3）班，学号因学生本人身心健康原因需暂停学业进行系统治疗及调整，现其法定监护人（父亲：张XX，母亲：李XX）就休学相关事宜确认如下：

一、休学原因及事实依据

张某某同学自2023年9月入学以来，逐渐出现持续情绪低落、失眠多梦、注意力难以集中等症状，伴随食欲减退、体重下降约8公斤。2024年2月15日，家长带其至XX市精神卫生中心就诊，经主任医师王XX诊断（诊断书编号008），确诊为“中度抑郁发作”（ICD-10编码：F32.1），需接受至少6个月的药物治疗、心理干预及家庭支持性康复。2024年3月2日，XX市XX区教育局指定的医疗鉴定机构（XX区人民医院精神科）复核确认该诊断结果，建议休学治疗以避免学业压力加重病情。

二、休学期限及相关安排

1.休学起始时间：2024年3月15日（以学校正式批准日期为准），休学时长暂定为12个月，至2025年3月14日止。若治疗周期延长，需在休学期满前30日由家长持新的诊断证明向学校提出续休申请，经教育行政部门批准后可延长休学时间（最长不超过2年）。

2.休学期间，学校为张某某同学保留学籍，暂停学业考核及学分认定，不安排课程学习及考试；休学期满后，家长需在2025年3月15日前持康复证明（需二级甲等以上医院出具）向学校申请复学，学校根据其实际学业水平安排编入原年级或相应年级就读。

三、家长监护责任承诺

作为张某某的法定监护人，我们充分知晓休学期间学生的监护责任由家庭完全承担，并郑重承诺：

1.如实陈述休学原因，所提供的医院诊断证明、医疗鉴定报告等材料均真实有效，如有伪造或隐瞒，愿承担相应法律责任及因虚假信息导致的一切后果（包括但不限于取消休学资格、学籍处理等）。

2.严格履行监护义务，全程参与学生治疗过程：

-监督学生按医嘱服药，定期带其到医院复诊（每月至少1次），保存完整的诊疗记录及费用票据；

-关注学生心理状态变化，避免其接触可能诱发情绪波动的负面刺激（如网络暴力信息、高强度社交活动等）；

-安排专人（父亲或母亲）每日陪伴，防止自伤、自杀等极端行为发生，若出现紧急情况立即送医并同步告知学校；

-配合学校及班主任的定期回访（每月至少1次），如实反馈学生治疗进展及生活状况。

3.重视休学期间的家庭教育：

-学习青少年心理健康知识（通过阅读专业书籍、参加社区公益讲座等方式），提升家庭支持能力；

-制定合理的每日作息表（保证9小时以上睡眠，安排适度户外活动及兴趣培养），避免因休学导致生活规律紊乱；

-不强迫学生提前复学或进行超出其能力的学习任务，尊重其康复节奏。

4.遵守学校休学管理制度：

-休学期间不擅自为学生联系其他学校就读，不参与任何形式的学历教育课程培训（如校外学科类补课）；

-若学生因病情好转需提前复学，需提前60日向学校提交书面申请及康复证明，经学校评估同意后方可返校；

-休学期满未申请复学或未提交有效康复证明的，视为自动放弃学籍，由此产生的后果由监护人自行承担。

四、学校责任告知确认

我们已充分阅读并理解学校关于休学管理的相关规定（《XX市XX区XX中学学生学籍管理办法（2023修订版）》第三章第十条至第十三条），确认以下内容：

1.学校在休学期间不承担学生的日常监护责任，不负责学生治疗费用及因意外伤害、疾病加重等引发的任何经济或法律责任；

2.学校将为学生保留学籍档案，休学记录如实记入《学生成长档案》，不影响其今后升学、评优等权益（法律法规另有规定的除外）；

3.休学期间，学校可为家长提供心理健康教育资源（如推荐专业咨询机构、分享家庭教育指南），但不强制要求接受；

4.学生复学时，学校将根据其休学前后的学业差距，安排学科教师进行针对性辅导（每周2-3次，每次45分钟），帮助其适应学习节奏；

5.若学生在休学期间出现严重违纪行为（如违法犯罪、损害学校声誉等），学校有权依据《中小学生守则》及校规校纪终止其休学资格，按相关规定处理。

五、其他事项说明

1.本同意书自家长签字之日起生效，一式三份，家长、学校、教育行政部门各执一份，具有同等法律效力；

2.本同意书未尽事宜，由家长与学校协商解决，协商不成的，可向XX区教育局基础教育科申请调解（地址：XX区XX路XX号，联系电话：XXXXXXXX）；

3.我们确认已通过学校召开的休学说明会、班主任