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高血压soap手写病历范例

主观资料（S）

患者张××，男，52岁，公司部门经理，主因“发现血压升高6年，头痛加重1周”于2024年3月12日就诊。

患者6年前体检时发现血压158/96mmHg，无明显不适，未重视。2年后因头晕于社区医院测血压165/100mmHg，诊断“高血压”，开始口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血压控制在140-150/85-95mmHg。近3年工作压力增大，常熬夜，自测血压波动于150-160/90-100mmHg，偶有头胀，未规律监测。近1周因项目赶工，每日睡眠约5小时，头痛加重，呈持续性胀痛，以额颞部为主，伴头重感，晨起明显，下午稍缓解，无恶心、呕吐，无黑蒙、晕厥，自测血压最高168/105mmHg（晨起未服药时），服用氨氯地平后2小时测血压152/98mmHg，较前无明显下降，故来就诊。患病以来，食欲可，夜尿1-2次/日，大便正常，体重无明显变化。

既往史：否认糖尿病、冠心病史；5年前因“肾结石”行体外碎石治疗，后未复发；否认肝炎、结核等传染病史；无手术史。

个人史：吸烟15年，10支/日；饮酒10年，每周2-3次，每次啤酒300-500ml；饮食偏咸，喜食腌菜、酱肉；平时久坐，极少运动；近期因工作焦虑，入睡困难，易醒。

家族史：父亲68岁因“脑梗死”去世，生前有高血压史；母亲72岁，患高血压10年，现规律服用“缬沙坦”控制；弟弟48岁，血压偏高（未规律监测）。

客观资料（O）

体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP右上肢162/102mmHg，左上肢160/100mmHg（静息10分钟后测量）；BMI27.3kg/m2（身高170cm，体重78kg）。神志清，体型偏胖，无满月脸、水牛背；颈软，无颈静脉怒张，颈动脉搏动对称，未闻及血管杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，范围约2.5cm2，无震颤；心率78次/分，律齐，心音有力，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，脐周及肾区未闻及血管杂音；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称；神经系统查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查：

1.实验室检查（2024年3月12日）：

-血常规：Hb135g/L，WBC6.8×10?/L，PLT210×10?/L；

-肝肾功能：ALT25U/L，AST28U/L，Scr85μmol/L，BUN5.2mmol/L；

-电解质：K?4.2mmol/L，Na?142mmol/L；

-血糖：空腹5.8mmol/L（正常3.9-6.1），餐后2小时7.9mmol/L（正常7.8）；

-血脂：TC5.8mmol/L（正常5.2），TG1.9mmol/L（正常1.7），LDL-C3.6mmol/L（正常3.4），HDL-C1.1mmol/L（正常≥1.0）；

-尿酸：420μmol/L（正常420，临界值）；

-尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）：35mg/g（正常30，升高）；尿蛋白定性（-）。

2.影像学检查：

-心电图（2024年3月12日）：窦性心律，心率78次/分，V5导联R波+V1导联S波=4.2mV（左室高电压），ST-T无明显异常。

-心脏彩超（2024年3月13日）：左房内径38mm（正常35），左室舒张末内径52mm（正常55），室间隔厚度11mm（正常11），左室后壁厚度12mm（正常11），EF65%（正常50-70），提示左室肥厚（LVH）。

-颈动脉超声（2024年3月13日）：左侧颈总动脉膨大处可见低回声斑块（大小5.2×2.1mm），管腔狭窄50%，右侧颈动脉未见明显异常。

-肾动脉超声（2024年3月13日）：双侧肾动脉血流速度正常，未见狭窄。

3.动态血压监测（ABPM，2024年3月11-12日）：24小时平均血压152/96mmHg（正常130/80），白天平均158/101mmHg（正常135/85），夜间平均142/89mmHg（正常120/70），夜间血压下降率6%（正常10-20%），昼夜节律消失。

评估（A）

1.诊断：

-原发性高血压3级（很高危）：依据《中国高血压防治指南2018》，血压最高168/105mmHg（收缩压≥160mmHg为3级）；结合危险因素（男性52岁、吸烟、血脂异常LDL-C≥3.4mmol/L）、靶器官损害（左室肥厚、颈动脉斑块、UACR升高），危险分