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高血压病历书写范文

患者XXX，男性，52岁，已婚，程序员，因“发现血压升高10年，反复头晕伴心悸2周”于2023年10月15日步行入院。

一、现病史

患者2013年单位体检时首次发现血压升高（具体数值不详），无头痛、头晕等不适，未予重视及治疗。2015年因“感冒”就诊社区医院，测血压158/98mmHg，医生建议规律监测并口服“氨氯地平片5mgqd”，服药后未规律监测血压，偶测血压140-150/85-95mmHg，自认为“控制可”，未调整治疗。2018年因工作压力增大，渐出现间断头晕，以晨起及劳累后明显，呈头顶部闷胀感，无天旋地转、恶心呕吐，未系统诊治。2020年体检发现空腹血糖6.1mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），未行糖耐量试验，未严格控制饮食。

2周前因连续加班3天，头晕症状加重，呈持续性，伴心悸（自觉心跳加快，无胸痛、黑矇），休息后无明显缓解，自测血压最高达172/108mmHg，自行将氨氯地平加量至10mgqd，仍感头晕，于外院查心电图提示“窦性心律，左室高电压”，未予其他处理。近1周头晕每日发作3-4次，每次持续约30分钟，伴乏力、视物模糊（无复视），无耳鸣、肢体麻木，无夜间阵发性呼吸困难，为进一步诊治收入院。发病以来，精神稍差，食欲正常，睡眠欠安（每晚约5小时），大小便正常，体重无明显变化。

二、既往史

否认糖尿病、冠心病病史；2010年因“急性阑尾炎”行阑尾切除术，术后恢复良好；否认食物、药物过敏史。

三、个人史

生于本地，长期从事程序员工作，近10年平均每日久坐＞10小时；饮食偏咸（每日盐摄入约10g），喜食腌制食品；吸烟10年（10支/日），未戒；偶饮啤酒（每月2-3次，每次约300ml）；否认吸毒史；否认冶游史；配偶体健，育有1子（体健）。

四、家族史

父亲68岁因“脑梗死”去世（生前有高血压病史20年，未规律服药）；母亲72岁，患高血压15年（目前口服“厄贝沙坦片150mgqd”，血压控制在140-150/85-90mmHg）；弟弟48岁，体健；否认糖尿病、肿瘤家族史。

五、体格检查

T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP168/105mmHg（右上肢）、165/102mmHg（左上肢）；身高172cm，体重78kg，BMI26.5kg/m2（超重）；神志清楚，精神可，自主体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，颈动脉搏动对称，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外0.5cm处，触诊无震颤，心界左下扩大（叩诊左锁骨中线第5肋间距前正中线9cm），心率88次/分，律齐，心音有力，主动脉瓣区第二心音（A2）亢进（A2＞P2），各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力；神经系统检查：双侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射对称（++），病理征未引出，脑膜刺激征阴性。

六、辅助检查（入院前3日外院及本院）

1.实验室检查：血常规（2023.10.13）：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞58%，血红蛋白142g/L，血小板210×10?/L；尿常规：尿蛋白（±），尿糖（-），尿比重1.020；生化全项：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐89μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L，尿酸420μmol/L（参考值208-428μmol/L），空腹血糖6.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L（参考值0.45-1.7mmol/L），总胆固醇5.8mmol/L（参考值2.8-5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.8mmol/L（参考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.1mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）6.2%（参考值4-6%）；尿微量白蛋白35mg/L（参考值＜30mg/L）。

2.影像学检查：心电图（2023.10.14本院）：窦性心律，心率86次/分，电轴左偏（-30°），V5导联R波振幅2.8mV（左室高电压），ST-T无明显异常；心脏彩超（2023.10.15本院）：左房内径38mm（参考值＜35mm），左室舒张末内径52mm（参考值35-50mm），左室后壁厚度12mm（参考值≤11