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2025年护士执业资格考试题库——急危重症护理学护理安全管理案例分析题库

患者张某，男，68岁，因“急性广泛前壁心肌梗死”收入CCU。入院时血压85/50mmHg，心率112次/分，意识清楚，诉持续胸痛。医嘱予多巴胺8μg/(kg·min)静脉泵入升压，硝普钠2μg/(kg·min)静脉泵入扩血管，同时予替格瑞洛180mg负荷剂量口服。责任护士小王核对医嘱后，将多巴胺配置为200mg+0.9%氯化钠250ml（患者体重70kg），设定泵速为35ml/h；硝普钠配置为50mg+0.9%葡萄糖250ml，设定泵速为10ml/h。30分钟后患者出现烦躁、头痛、恶心，血压升至160/95mmHg，心率135次/分。医生查体发现硝普钠泵管连接至中心静脉导管的动脉端（该导管为双腔，近端为静脉端，远端为动脉端），立即停止硝普钠泵入，更换泵管至静脉端，调整泵速后患者症状逐渐缓解。

问题1：分析导致该患者血压异常升高的直接原因和系统原因。

直接原因：①护士将硝普钠泵管错误连接至中心静脉导管的动脉端，导致药物直接进入动脉系统，吸收速度加快；②未严格执行“双人核对”流程，配置后未双人确认泵管连接部位；③泵速计算错误：多巴胺正确泵速应为（70kg×8μg×60min）/200000μg=16.8ml/h（200mg=200000μg），实际设定35ml/h导致多巴胺剂量过大，进一步升高血压。

系统原因：①科室未建立急危重症患者血管活性药物配置及输注的标准化操作流程（SOP）；②护理人员对中心静脉导管不同腔道的功能分区培训不足；③CCU治疗车未分区放置动脉/静脉专用泵管，增加误接风险；④电子医嘱系统未设置血管活性药物剂量超限预警功能。

问题2：若你是当班护士，发现患者出现上述症状后应立即采取哪些护理措施？

①立即暂停所有血管活性药物泵入，保留静脉通路；②快速评估患者意识、瞳孔、生命体征（重点监测血压、心率、血氧）；③呼叫医生同时通知高年资护士协助；④检查泵管连接部位，确认硝普钠泵管误接动脉端后，更换至静脉端并重新计算泵速（硝普钠正确泵速：70kg×2μg×60min/50000μg=16.8ml/h，50mg=50000μg）；⑤遵医嘱予地西泮5mg静脉注射缓解烦躁，观察用药反应；⑥持续心电监护，每5分钟记录血压变化，建立护理记录单详细记录事件经过及处理措施；⑦安抚患者及家属情绪，解释病情变化原因；⑧2小时内完成护理不良事件上报，填写《高危药物输注不良事件报告表》。

问题3：为预防此类事件再次发生，科室应完善哪些安全管理措施？

①制定《CCU血管活性药物使用SOP》，明确配置计算方法（附剂量换算表）、泵管颜色标识（动脉端用红色，静脉端用蓝色）、双人核对流程（配置后核对药物名称、剂量、泵速、连接部位）；②对中心静脉导管进行腔道功能标识（近端静脉端贴“V”标签，远端动脉端贴“A”标签），培训护士掌握不同腔道用途；③在电子医嘱系统中设置血管活性药物剂量阈值（如多巴胺20μg/(kg·min)、硝普钠10μg/(kg·min)时自动弹窗预警）；④每月进行高危药物使用案例讨论，组织护士进行模拟演练（如误接泵管场景下的应急处理）；⑤治疗车分区管理，动脉专用泵管、静脉专用泵管分开放置，标识清晰；⑥建立“高危药物输注核查清单”，包括患者信息、药物名称、剂量、泵速、连接部位、双人签名等项目，执行时逐项打勾。

患者李某，女，52岁，因“脑出血术后昏迷”入住神经外科ICU，气管插管接呼吸机辅助通气（SIMV模式，FiO?40%），留置胃管、尿管、颅内压监测管。入院第3日18:00，家属告知护士患者右手自行拔出气管插管，立即呼叫医生重新插管。查体：患者心率130次/分，血氧饱和度85%（拔管前98%），双肺听诊呼吸音弱。追溯护理记录：16:00评估患者躁动评分为4分（RASS评分+2分），予地西泮2mg静脉注射；17:00患者出现肢体挣扎，未再评估躁动程度；约束带为上肢“8”字固定，右手约束带松脱（家属主诉“觉得绑太紧，偷偷松开”）；床栏仅拉起一侧；护士17:30巡视时发现患者右手在胸前活动，未及时重新约束。

问题1：该案例中存在哪些管道滑脱的高危因素？

①患者因素：昏迷状态但存在躁动（RASS+2分），属于管道滑脱高风险（根据《ICU管道滑脱风险评估量表》，躁动评分为4分即达高风险阈值）；②管道因素：气管插管为高危管道（非计划性拔管（UEX）风险等级Ⅰ级）；③护理因素：躁动评估未动态进行（仅16:00评估1次），镇静药物效果未及时评价；约束带使用不规范（家属自行松解后未重新固定）；床栏未完全拉起（一侧未拉）；巡视间隔时间过长（17:00-17:30未观察患者肢体活动）；④家属因素：对约束必要性认知不足，擅自松解约束带。

问题2：针