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肌肉损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，汉族，初中文化，建筑工人。于2025年9月10日15时因“高处坠落致全身多处疼痛、活动受限3小时”急诊入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日饮白酒约2两。婚育史：已婚，配偶及1子体健。家族史：无特殊遗传病史。

（二）主诉与现病史

患者3小时前在建筑工地3米高处作业时，因脚手架松动不慎坠落，臀部先着地，随后左侧躯体撞击地面堆放的钢管。当即出现左侧腰背部、左大腿外侧剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴左下肢活动受限，无法站立及行走。无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无大小便失禁。被工友紧急送至我院急诊，急诊行腰椎X线片示：腰椎生理曲度存在，未见明显骨折征象；左gu骨X线片示：左gu骨未见明显骨折。急诊以“全身多处软组织损伤（腰背部、左大腿）”收入我科。入院时患者神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，主动体位受限，由平车推入病房。

（三）身体评估

T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：145/90mmHg，SpO?：98%（自然空气下）。身高175-，体重78kg，BMI：25.4kg/m2。

神志清楚，精神状态欠佳，痛苦评分（NRS）：8分。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，左侧腰背部（L3-L5水平）可见约8-×5-大小皮下瘀斑，*局部肿胀明显，压痛（+++），叩痛（+），无明显骨擦感，腰背部活动受限，前屈30°，后伸10°，左右侧屈各15°。左大腿外侧（gu外侧肌区域）可见6-×4-皮下瘀斑，肿胀明显，压痛（+++），触诊可及肌肉紧张感，左髋关节活动受限，屈曲80°，后伸5°，内收10°，外展15°；左膝关节活动尚可，屈曲120°，伸直0°；左下肢肌力：髋部肌群3级，膝部肌群4级，踝部肌群5级；左下肢感觉无明显减退，足背动脉搏动有力，末梢血运良好，皮温正常。其余部位体格检查未见明显异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-09-1016:00）：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例75.3%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。血生化（2025-09-1016:30）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，肌酸激酶（CK）2800U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，乳酸脱氢酶240U/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05。

2.影像学检查：腰椎CT（2025-09-1017:00）：L3-L5椎间盘未见明显突出，腰椎椎体及附件未见骨折，左侧腰背部皮下软组织肿胀，可见片絮状高密度影（考虑皮下出血）。左大腿MRI（2025-09-1018:30）：左gu外侧肌见大片状T2WI高信号影，边界不清，肌纤维连续性尚可，未见明显断裂，周围软组织水肿，提示左gu外侧肌挫伤伴肌间血肿形成。

（五）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，担心受伤后无法工作影响家庭经济收入，表现出明显的焦虑情绪，对疾病的恢复进程存在担忧。患者配偶及儿子对其关心程度高，愿意积极配合护理工作，但缺乏肌肉损伤后的护理知识。患者与工友关系融洽，入院后有工友前来探望，社会支持系统良好。

（六）护理诊断

1.急性疼痛：与肌肉挫伤、肌间血肿形成有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛、肌肉损伤导致肢体活动受限有关。

3.焦虑：与担心疾病预后及家庭经济负担有关。

4.知识缺乏：缺乏肌肉损伤后的康复护理、功能锻炼及饮食注意事项等知识。

5.有皮肤完整性受损的风险：与*局部肿胀、长期卧床活动减少有关。

6.有深静脉血栓形成的风险：与下肢活动受限、血液回流缓慢有关。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.患者疼痛程度明显减轻，NRS评分≤3分，直至疼痛消失。

2.患者躯体活动能力逐步恢复，入院1周内可在辅助下坐起，2周内可在助行器辅助下站立行走，3周内腰背部及左下肢活动范围基本恢复正常。

3.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗护理。

4.患者及家属掌握肌肉损伤后的康复护理、功能锻炼及饮食相关知识，能独立完成家庭康复训练。

5.患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。

6.患者住院期间无深静脉血栓形成等并发症发生。

（二）具体护理计划

1.疼痛护理计划：入院前3天，每4小时评估疼痛评分1次，根据