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肌内脂肪瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，52岁，汉族，退休教师，因“发现右大腿后侧肿块3年，进行性增大6个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无家族遗传性疾病史。平素生活规律，无烟酒不良嗜好，育有1子，配偶及子女均健康。

（二）主诉与现病史

患者3年前无意中发现右大腿后侧有一约“鸽子蛋”大小肿块，质地柔软，无明显疼痛、压痛，活动度可，未予重视。近6个月来，自觉肿块进行性增大，目前约“拳头”大小，行走时偶感右大腿酸胀不适，久站后症状加重，休息后可缓解。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右大腿肌内脂肪瘤”收入院。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）身体评估

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。

专科检查：右大腿后侧可触及一大小约8-×6-×4-肿块，质地柔软，边界尚清，活动度尚可，与皮肤无粘连，无明显压痛，*局部皮温正常，无红肿、破溃。右下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动良好，末梢血运正常。

（四）辅助检查

1.超声检查（2025年3月8日，我院门诊）：右大腿后侧肌层内可见一大小约7.8-×5.9-×3.8-的低回声团块，边界清晰，形态规则，内部回声均匀，CDFI示团块内未见明显血流信号，提示右大腿肌内脂肪瘤。

2.磁共振成像（MRI）检查（2025年3月9日，我院门诊）：右大腿gu二头肌内见类圆形异常信号灶，T1WI呈高信号，T2WI呈高信号，压脂序列呈低信号，大小约8.1-×6.0-×4.1-，边界清晰，周围肌组织受压移位，未见明显侵犯征象，提示右大腿gu二头肌内脂肪瘤。

3.实验室检查（2025年3月10日，入院后）：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L；血糖5.3mmol/L，血脂：总胆固醇5.1mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L。肿瘤标志物（CEA、CA125、CA199）均在正常范围内。

（五）心理社会评估

患者为退休教师，文化程度较高，对疾病有一定的认知，但因肿块进行性增大，担心肿块性质为恶性，且对手术存在恐惧心理，表现为情绪紧张、焦虑，夜间睡眠偶有失眠。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗护理，但对术后康复知识了解较少。患者家庭经济条件良好，医疗费用无压力。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与手术创伤、术后伤口牵拉有关。

2.焦虑：与担心肿块性质、手术效果及术后恢复有关。

3.知识缺乏：与对肌内脂肪瘤疾病知识、手术相关知识及术后康复知识不了解有关。

4.有感染的风险：与手术切口、机体抵抗力下降有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床、*局部压迫有关。

6.有下肢深静脉血栓形成的风险：与术后卧床活动减少、下肢血流缓慢有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛评分控制在3分以下（采用NRS疼痛评分法），能够舒适休息和活动。

2.患者焦虑情绪缓解，能够主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。

3.患者及家属能够掌握肌内脂肪瘤疾病知识、手术相关知识及术后康复知识。

4.患者术后切口无红肿、渗液、发热等感染征象，体温维持在正常范围。

5.患者皮肤完整，无压疮发生。

6.患者术后无下肢深静脉血栓形成，下肢感觉、运动及血运正常。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：术前向患者讲解疼痛相关知识，术后密切观察疼痛情况，采用NRS评分法每4小时评估一次疼痛程度。根据疼痛评分给予相应的干预措施，如疼痛评分≤3分，给