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唇红缘良性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某某，女性，48岁，汉族，已婚，农民，于2025年7月15日因“发现上唇红缘肿物3年，进行性增大6个月”入院。患者自述3年前无明显诱因发现上唇红缘中央偏右侧出现一黄豆大小肿物，质地柔软，无疼痛、瘙痒、破溃及出血，未予重视。近6个月来，肿物逐渐增大至花生大小，影响美观，且进食时偶有摩擦不适感，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“上唇红缘良性肿瘤”收入口腔科病房。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年7月8日，经量中等，无痛经。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：父母健在，否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

主诉：发现上唇红缘肿物3年，进行性增大6个月。现病史：患者3年前无意中发现上唇红缘中央偏右侧有一约0.5cm×0.3cm大小肿物，呈淡红色，质地柔软，边界清，活动度可，无明显疼痛、瘙痒，无破溃、出血及渗液，未到医院就诊。此后肿物缓慢生长，近6个月生长速度加快，目前肿物大小约1.2cm×0.8cm，颜色较前加深，呈暗红色，质地仍柔软，边界清晰，活动度可，进食时与牙齿摩擦有轻微不适感，无疼痛加剧，无破溃、出血。为明确诊断及治疗，遂来我院门诊，门诊检查后以“上唇红缘良性肿瘤”收入院。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）体格检查

1.一般检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高160cm，体重62kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态良好，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科检查：口唇无发绀，上唇红缘中央偏右侧可见一大小约1.2cm×0.8cm的肿物，呈暗红色，表面光滑，质地柔软，边界清晰，活动度可，与周围组织无粘连，无压痛，无破溃、出血及渗液。肿物基底部较窄，呈蒂状。口腔黏膜无充血、溃疡，牙龈无红肿、出血，牙齿排列整齐，无龋齿、缺牙，咬合关系正常。舌质淡红，苔薄白，伸舌居中，无偏斜，咽后壁无充血，扁桃体无肿大。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025年7月15日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L。血糖：5.2mmol/L。传染病四项（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）均为阴性。

2.影像学检查：口腔颌面部超声（2025年7月15日）：上唇红缘处可见一低回声结节，大小约1.1cm×0.7cm，边界清晰，形态规则，内部回声均匀，CDFI示其内可见少量血流信号。提示：上唇红缘良性结节。

3.病理检查：术前肿物穿刺活检（2025年7月16日）：镜下可见增生的结缔组织，内有少量炎症细胞浸润，未见异型细胞。病理诊断：（上唇红缘）炎性息肉（良性）。

（五）心理社会评估

患者为中年女性，对自身外貌较为关注，因肿物位于面部明显位置，且进行性增大，担心影响美观，同时对肿瘤性质及手术效果存在担忧，表现为焦虑不安，经常向医护人员询问病情及手术相关事宜。患者家庭关系和睦，配偶及子女对其关心体贴，愿意给予经济和精神支持。患者文化程度为初中，对疾病相关知识了解较少，希望获得更多关于疾病护理和术后康复的信息。

二、护理计