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唇结核的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，45岁，农民，于2025年3月10日因“下唇溃疡反复不愈2月余，加重伴疼痛1周”入院。患者既往有肺结核病史3年，2022年2月确诊后规律服用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核药物治疗6个月，后改为异烟肼联合利福平巩固治疗6个月，2023年2月停药，停药时复查胸部CT提示肺结核病灶稳定。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术、外伤史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。家族史：父母健在，否认家族性传染病及遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者2月前无明显诱因出现下唇内侧黏膜溃疡，初起时约黄豆大小，伴轻微疼痛，进食时疼痛加重。自行购买“西瓜霜喷剂”局部喷涂，溃疡无明显愈合，反而逐渐扩大至蚕豆大小。1周前溃疡表面出现黄色脓性分泌物，疼痛加剧，影响进食及言语，遂至当地卫生院就诊，给予“阿莫西林胶囊”口服3天，症状无改善。为求进一步诊治，来我院口腔科就诊，门诊以“下唇溃疡性质待查”收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲减退，睡眠差，二便正常，体重较前下降约3kg。

（三）身体评估

1.一般情况：T37.2℃，P88次/分，R19次/分，BP120/80mmHg，身高160cm，体重52kg，BMI20.3kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.专科检查：口唇无发绀，下唇内侧黏膜可见一约2.0cm×1.5cm大小溃疡，溃疡边缘不规则，呈潜行性，基底较浅，表面覆盖黄色脓性分泌物，周围黏膜轻度充血、水肿。触诊溃疡边缘质地稍硬，压痛明显，无明显波动感。张口度正常，舌运动自如，牙龈无红肿、出血，牙齿排列整齐，无龋齿及松动。咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大。

3.其他系统评估：头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血沉：28mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白：15mg/L（正常参考值0-10mg/L）。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素9μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L。结核菌素试验（PPD试验）：硬结直径15mm×16mm，伴有水疱。痰涂片抗酸杆菌检查：阴性。

2.影像学检查：胸部CT：双肺上叶可见少许条索状高密度影，边界清晰，余肺野未见明显异常密度影，气管、支气管通畅，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。提示：双肺上叶陈旧性肺结核。

3.病理检查：于下唇溃疡边缘取组织进行病理活检，病理报告提示：黏膜组织慢性炎症，可见上皮样细胞、朗汉斯巨细胞及干酪样坏死，符合结核性肉芽肿改变。

（五）诊断与鉴别诊断

1.诊断：根据患者既往肺结核病史，下唇溃疡反复不愈的临床表现，PPD试验强阳性，病理检查提示结核性肉芽肿改变，结合胸部CT示陈旧性肺结核，诊断为“唇结核”。

2.鉴别诊断：（1）唇癌：多表现为溃疡边缘隆起、质地坚硬，呈菜花状或火山口状，病理检查可见癌细胞，与本例病理结果不符，可排除。（2）复发性阿弗他溃疡：溃疡呈圆形或椭圆形，边缘整齐，周围黏膜红晕，疼痛明显，病程一般7-14天可自愈，本例溃疡持续2月余不愈，病理检查也不符合，可排除。（3）唇疱疹：由单纯疱疹病毒感染引起，表现为簇集性小水疱，破溃后形成浅表溃疡，病程短，易复发，本例无水疱病史，病理检查无病毒感染证据，可排除。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与下唇溃疡炎症刺激有关。

2.营养失调：低于机体需要量与溃疡疼痛导致进食困难、食欲减退有关。

3.焦虑：与疾病反复不愈、担心预后及治疗效果有关。

4.有感染传播的风险：与结核分枝杆菌感染有关。

5.知识缺乏：缺乏唇结核的疾病知识、