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唇部三度腐蚀伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，42岁，因“唇部接触不明化学液体后疼痛、肿胀、溃烂2小时”于2025年8月15日10:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。入院时神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，由家属陪同入院。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在工厂工作时，不慎将装有不明化学液体的容器打翻，液体溅至唇部，当即出现唇部剧烈疼痛，呈烧灼样，随后迅速出现肿胀、发红，继而出现皮肤黏膜破溃、渗液。患者自行用清水冲洗唇部约10分钟，但疼痛、肿胀症状无明显缓解，且破溃范围逐渐扩大，遂由家属送至我院急诊。急诊行初步处理后，以“唇部三度腐蚀伤”收入我科进一步治疗。

（三）体格检查

T37.2℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然空气下）。神志清楚，精神差，痛苦面容。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻部无畸形，鼻腔通畅，无异常分泌物。口唇部明显肿胀，上、下唇均可见不规则创面，创面基底呈苍白或焦黄色，触之质地较硬，无弹性，创面边界不清，上唇创面范围约3.0cm×2.5cm，下唇创面范围约2.5cm×2.0cm，创面表面有少量淡黄色渗出液，无活动性出血。口腔黏膜轻度充血，牙龈无红肿，牙齿无松动，伸舌居中，舌体运动尚可。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。

2.血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，电解质（钠138mmol/L，钾3.5mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L）均在正常范围。

3.凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间35.0秒，凝血酶时间16.0秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

4.创面分泌物培养+药敏：待回报。

5.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）病情评估

患者唇部为三度腐蚀伤，创面较深，累及皮肤全层及皮下组织，局部组织坏死，疼痛剧烈，存在感染风险。唇部位于面部，功能特殊，涉及进食、语言、美观等，创面愈合后可能遗留瘢痕，影响外观及功能。患者目前精神状态较差，因疼痛及对病情的担忧，存在焦虑情绪。需密切观察病情变化，加强创面护理，预防感染，缓解疼痛，促进创面愈合，同时关注患者心理状态，给予心理支持。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与唇部腐蚀伤导致组织损伤有关。

2.有感染的危险：与创面暴露、组织坏死、机体抵抗力下降有关。

3.营养失调：低于机体需要量与唇部创面疼痛导致进食困难有关。

4.焦虑：与担心创面愈合情况、遗留瘢痕影响外观及功能有关。

5.知识缺乏：与对唇部腐蚀伤的护理知识、康复过程不了解有关。

6.潜在并发症：瘢痕挛缩、张口困难、唇部畸形等。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

（1）患者疼痛评分降至3分以下（采用数字疼痛评分法，0-10分）。

（2）创面无明显感染迹象，渗出液减少，创面周围无红肿加重。

（3）患者能通过鼻饲或流质饮食摄入足够的营养，维持体重稳定。

（4）患者焦虑情绪有所缓解，能配合治疗及护理。

2.长期目标（入院4天至出院）：

（1）创面逐渐愈合，肉芽组织生长良好，上皮组织逐渐覆盖创面。

（2）患者营养状况改善，体重逐渐增加或维持在正常范围。

（3）患者掌握唇部腐蚀伤的护理知识及康复技巧。

（4）无明显并发症发生，或并发症得到及时有效的处理。

（三）护理措施计划

1.病情观察：密切监测患者生命体征，观察唇部创面情况（创面大小、深度、渗出液性状、颜色、气味，创面周围皮肤黏膜情况），观察患者意识状态、精神状况，有无发热、寒战等感染征象，及时发现病情变化并报告医生。

2.创面护理：严格执行无菌操作，每日根据创面情况进行清创、换药。遵医嘱使用外用药物，保持创面湿润，促进创面愈合。避免创面受压、摩擦，防止创面二次损伤。

3.疼痛管理：评估患者疼痛程度，