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唇部二度烧伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，42岁，个体工商户，因“唇部被热汤烫伤后疼痛、肿胀2小时”于2025年3月15日14:30入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。否认家族遗传性疾病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，表情痛苦，由家属陪同入院。

（二）主诉与现病史

患者缘于2小时前在家中准备午餐时，不慎被刚煮沸的排骨汤泼洒至唇部，当即出现唇部剧烈疼痛，呈烧灼样，伴明显肿胀，局部皮肤发红，随即出现水疱。自行用冷水冲洗10分钟后疼痛稍有缓解，但肿胀逐渐加重，遂由家属送至我院急诊就诊。急诊查体后以“唇部二度烧伤（浅Ⅱ°-深Ⅱ°）”收入我科。患者自受伤以来，未进食水，无恶心呕吐，无发热寒战，二便未解，睡眠受影响。

（三）体格检查

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.全身检查：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常（除唇部烧伤外）。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

3.专科检查：唇部弥漫性肿胀，上唇唇红缘至鼻底皮肤可见约3cm×2.5cm创面，下唇唇红部可见约2cm×1.5cm创面。创面基底潮红，部分区域呈浅粉色，上覆大小不等水疱，最大水疱直径约0.8cm，疱壁紧张，内含清亮液体，部分水疱已破裂，露出湿润创面，触痛明显。口腔黏膜无明显损伤，牙齿无松动，张口度约3指，伸舌无受限。

（四）辅助检查

1.血常规（2025年3月15日15:00）：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例75.3%，淋巴细胞比例20.1%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。

2.血生化检查（2025年3月15日15:30）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐78μmol/L，电解质（钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L）均在正常范围。

3.凝血功能检查（2025年3月15日15:30）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间13秒，均正常。

4.创面分泌物涂片检查（2025年3月15日16:00）：未找到革兰氏阳性菌及革兰氏阴性菌，未见真菌孢子及菌丝。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者唇部烧伤后出现剧烈疼痛，疼痛数字评分法（NRS）评分为7分；因唇部肿胀、疼痛，进食水困难，存在营养摄入不足风险；创面暴露，易发生感染；唇部为面部特殊部位，烧伤后可能影响外观及功能，如张口、说话等。

2.心理状态评估：患者为中年女性，个体工商户，对唇部外观较为重视，烧伤后出现焦虑、恐惧情绪，担心创面愈合后遗留瘢痕影响外观，影响正常工作和生活，焦虑自评量表（SAS）评分为55分，属于轻度焦虑。

3.社会支持评估：患者有配偶及一名成年子女，家属对患者关心体贴，能提供良好的家庭支持；患者经营一家小型服装店，烧伤后担心店铺经营问题，社会支持系统有待进一步加强。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与唇部烧伤创面刺激有关，NRS评分7分。

2.营养失调：低于机体需要量，与唇部烧伤后进食困难、疼痛导致摄入不足有关。

3.有感染的危险：与唇部创面暴露、皮肤屏障功能受损有关。

4.焦虑：与担心创面愈合后遗留瘢痕影响外观及工作生活有关，SAS评分55分。

5.知识缺乏：与缺乏唇部烧伤后的护理知识、饮食注意事项及康复知识有关。

6.有皮肤完整性受损加重的危险：与水疱破裂、创面护理不当有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院3天内）：

患者疼痛明显缓解，NRS评分降至3分以下。

患者能够经口进食流质或半流质饮食，每日摄入热量不低于1500kcal。

创面无感染迹象，如创面红肿减轻、无脓性分泌物、体温正常。

患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下。

患者及家属掌握唇部烧伤后的基本护理知识和饮食注意事