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创伤性支气管断裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，38岁，已婚，建筑工人，于2025年5月12日14:30因“高处坠落致胸部疼痛、呼吸困难2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史15年，平均每日20支，未戒烟。入院时由家属陪同，家属情绪紧张，对患者病情担忧。

（二）受伤经过

患者当日在建筑工地进行3层楼高脚手架作业时，因脚手架卡扣松动不慎坠落，左侧胸部撞击地面堆放的钢管，当即出现左侧胸部剧烈疼痛，呈针刺样，随呼吸、咳嗽加重，伴呼吸困难、气促，无咯血、呕血，无昏迷、意识障碍。现场工友立即拨打120急救电话，急救人员到达后给予吸氧（氧流量5L/min）、胸腹部简单固定后转运至我院急诊。

（三）入院评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸32次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（吸氧5L/min下）。

2.意识状态：神志清楚，精神萎靡，急性病容，表情痛苦，对答切题，查体合作。

3.皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，左侧胸部皮肤可见约5cm×3cm擦伤，局部肿胀、压痛明显，未触及骨擦感，双侧球结膜无水肿，口唇轻度发绀。

4.呼吸系统：呼吸急促，胸廓对称，左侧呼吸动度减弱，左侧触觉语颤减弱，叩诊呈鼓音，听诊左侧呼吸音消失，右侧呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

5.循环系统：心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，末梢循环尚可，四肢温暖，毛细血管充盈时间约2秒。

6.其他系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动尚可。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

2.血气分析（吸氧5L/min）：pH7.32，PaO?62mmHg，PaCO?48mmHg，BE-3.5mmol/L，HCO??22mmol/L。

3.胸部X线片（2025年5月12日15:00）：左侧气胸（肺组织压缩约70%），左侧胸腔积液（少量），纵隔轻度向右移位，左肺门结构模糊。

4.胸部CT（2025年5月12日15:30）：左侧主支气管距隆突约2cm处连续性中断，断端分离约1.5cm，左侧胸腔大量气胸，肺组织压缩约80%，左侧胸腔少量积液，左肺实质未见明显挫伤灶，纵隔内可见少量积气，心影大小形态正常。

5.心电图：窦性心动过速，心率110次/分，各导联ST-T段未见明显异常。

6.肝肾功能、电解质、凝血功能：均在正常范围。

（五）诊断

1.创伤性左侧主支气管断裂

2.左侧张力性气胸

3.左侧胸部软组织挫伤

4.呼吸功能不全

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与支气管断裂导致气胸、肺组织压缩有关。

2.清理呼吸道无效与疼痛不敢咳嗽、气道分泌物增多有关。

3.急性疼痛与胸部软组织挫伤、气胸致胸膜刺激有关。

4.焦虑与担心病情严重程度及手术预后有关。

5.有感染的风险与胸腔穿刺引流、手术创伤、机体抵抗力下降有关。

6.营养失调：低于机体需要量与创伤后机体消耗增加、进食减少有关。

7.知识缺乏与对疾病相关知识、治疗及康复措施不了解有关。

8.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、局部皮肤受压有关。

（二）护理目标

1.患者呼吸困难症状缓解，SpO?维持在95%以上，血气分析指标恢复正常。

2.患者气道通畅，能有效咳出痰液，呼吸道分泌物减少。

3.患者疼痛评分降至3分以下，舒适感提高。

4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

5.患者无感染发生，体温、血常规等感染指标正常。

6.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白等营养指标在正常范围。

7.患者及家属能了解疾病相关知识、治疗及康复措施，并能正确执行。

8.患者皮肤完整，无压疮发生。

（三）护理措施计划

1.气体交换受损护理：立即协助医生行胸腔闭式引流术，保持引流管通畅；给予高流量吸氧，监测生命体征及SpO?变化；密切观察患者呼吸困难症状有无缓解，定期复查血气分析及胸部影像学检查。

2.清理呼吸道无效护理：指导患者有效咳嗽咳痰方法，协助翻身、拍背；必要时给予雾化吸入稀释痰液；观察痰液的颜色、性质及量，遵医嘱给予祛痰药物。

3.急性疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物；采取舒适体位，避免压迫受伤部位；分散患者注意力，减轻疼痛感受。

4.焦虑护理：与患者及家属沟通交流，耐心解释病情及治疗方案；介绍成功案例，增强患者信心；及时解答患者及家