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阳痿病历书写范文

患者张XX，男性，42岁，已婚，汉族，职业为某互联网公司软件工程师，于2024年3月15日就诊于我院男科门诊。患者由配偶陪同，神清语利，主动陈述病情，现病史采集可靠。

一、主诉

阴茎勃起困难伴硬度不足6个月，近2月完全无法完成插入。

二、现病史

患者于2023年9月无明显诱因下出现勃起功能异常，初始表现为性刺激时阴茎勃起缓慢，硬度可达到Ⅱ级（参照国际勃起功能评分IIEF-5标准，Ⅱ级为“硬度似剥皮香蕉，无法插入”），偶可完成性生活但满意度低，每月成功性生活约1-2次。2023年12月起症状进行性加重，勃起硬度降至Ⅰ级（“硬度似豆腐，仅能增大但无硬度”），完全无法插入，且晨勃频率由既往每周5-6次减少为每周1-2次，夜间无意识勃起基本消失。病程中无阴茎疼痛、排尿困难、血精，无会阴部坠胀感。患者自感焦虑，近3月出现入睡困难（需30-60分钟入睡）、早醒（凌晨3-4点易醒），食欲较前下降约20%，体重无明显变化（近半年体重波动＜2kg）。

患者曾于2024年1月至外院就诊，查空腹血糖5.8mmol/L（参考值3.9-6.1）、血脂四项：总胆固醇5.9mmol/L（参考值＜5.2）、低密度脂蛋白3.8mmol/L（参考值＜3.4），性激素六项：睾酮（T）11.2nmol/L（参考值9.9-27.8）、雌二醇（E2）45pg/mL（参考值11-44）、泌乳素（PRL）25ng/mL（参考值2.64-13.13），外院诊断为“勃起功能障碍（混合型）”，予口服“他达拉非5mgqn”治疗4周，期间仅1次尝试性生活，勃起硬度Ⅱ级但维持时间＜5分钟，未成功插入，患者因效果不佳自行停药。否认自行服用中药、保健品或偏方史。

三、既往史

高血压病史3年，最高血压155/95mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，近3月血压监测：收缩压120-135mmHg，舒张压75-85mmHg，控制可。否认糖尿病、冠心病、脑卒中病史；2018年因“急性阑尾炎”行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好；否认头部外伤、骨盆骨折史；否认药物、食物过敏史。

四、个人史

生于本地，长期居住，大专文化，从事软件编程工作18年，近5年因项目压力常熬夜（23:00-00:30入睡），日均久坐时间＞10小时。吸烟史15年，20支/日；饮酒史10年，每周饮用啤酒2-3次，每次300-500mL，无酗酒史。否认吸毒、冶游史。

五、婚育史

28岁结婚，配偶39岁，体健，夫妻关系和睦，育有1子（10岁）。既往性生活频率：30岁前每周2-3次，30-40岁每周1-2次，近1年因勃起问题基本无规律性生活，配偶对性生活需求为每周1次，双方无婚外性行为。

六、家族史

父亲68岁，患高血压、前列腺增生；母亲65岁，体健；否认家族性遗传病史及性功能障碍家族史。

七、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R16次/分，BP130/80mmHg；身高175cm，体重78kg，BMI25.5kg/m2（超重）。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

专科检查：第二性征：阴毛呈男性分布（TannerV级），喉结突出，胡须浓密。外生殖器：阴茎未勃起状态下长度约7cm，周径约9cm，包皮覆盖龟头1/3（未包茎），龟头无红肿、溃疡；双侧睾丸约18mL（Prader睾丸计测量），质地中等，无触痛；附睾无肿大、结节；精索未触及迂曲静脉团。会阴部感觉正常，提睾反射、肛门括约肌张力正常。

八、辅助检查

1.实验室检查（2024年3月15日本院）：

-空腹血糖5.6mmol/L，糖化血红蛋白5.8%（参考值4-6）；

-血脂四项：总胆固醇6.1mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L（参考值0.45-1.69），低密度脂蛋白3.9mmol/L，高密度脂蛋白1.1mmol/L（参考值1.04-1.55）；

-性激素六项：睾酮（T）10.8nmol/L，游离睾酮（FT）280pmol/L（参考值270-1100），雌二醇（E2）48pg/mL，泌乳素（PRL）28ng/mL（超敏化学发光法），促黄体生成素（LH）4.2IU/L（参考值1.7-8.6），促卵泡生成素（FSH）3.5IU/L（参考值1.5-12.4）；

-甲状腺功能：TSH2.1mIU/L（参考值0.27-4