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2025年执业医师考试病例分析试题及答案

一、呼吸系统病例分析

1.肺炎链球菌肺炎

病例摘要：

患者男性，32岁，建筑工人，因“发热、咳嗽、咳痰4天，加重伴胸痛1天”就诊。4天前受凉后出现畏寒、发热（体温39.5℃），伴咳嗽、咳少量白色黏痰；1天前咳嗽加剧，痰转为铁锈色，右侧胸壁刺痛（深呼吸时加重），无咯血、呼吸困难。既往体健，否认结核病史，无药物过敏史。

查体：T39.2℃，P108次/分，R24次/分，BP125/75mmHg；急性病容，口唇无发绀；右下肺触觉语颤增强，叩诊浊音，听诊可闻及支气管呼吸音及细湿啰音；心界不大，心率108次/分，律齐；腹软，无压痛；双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：WBC16.8×10?/L，N89%；C反应蛋白（CRP）58mg/L；胸部X线：右下肺可见大片致密影，边缘模糊，未见空洞。

问题：

-请给出初步诊断及诊断依据。

-需与哪些疾病鉴别？

-为明确诊断需完善哪些检查？

-请提出治疗原则。

答案：

初步诊断：右下肺肺炎链球菌肺炎（社区获得性肺炎）。

诊断依据：

-青年男性，急性起病，有受凉诱因；

-典型症状：高热、咳嗽、铁锈色痰、胸痛（与呼吸相关）；

-查体：右下肺实变体征（语颤增强、叩浊、支气管呼吸音+湿啰音）；

-实验室检查：白细胞及中性粒细胞显著升高，CRP升高；

-胸部X线：右下肺大片致密影（肺叶实变）。

鉴别诊断：

-金黄色葡萄球菌肺炎：多有脓血痰，X线可见肺气囊；

-肺炎克雷伯杆菌肺炎：典型砖红色胶冻样痰，X线可见叶间隙下坠；

-肺结核：多为低热、盗汗，痰中带血，X线可见结核灶或空洞；

-肺癌伴阻塞性肺炎：多见于老年，有长期吸烟史，X线可见肿块影或肺不张。

进一步检查：

-痰涂片革兰染色+细菌培养（明确病原体）；

-血培养（评估菌血症）；

-动脉血气分析（评估氧合及酸碱平衡）；

-胸部CT（更清晰显示肺部病变范围）。

治疗原则：

-抗感染：首选青霉素G（或阿莫西林），若过敏可选头孢曲松；

-对症支持：退热（物理降温或对乙酰氨基酚）、止咳（氨溴索祛痰）；

-氧疗：若有低氧血症（SpO?＜90%）予鼻导管吸氧；

-监测病情：复查血常规、CRP及胸片（治疗后7-10天）。

解析：肺炎链球菌肺炎是社区获得性肺炎最常见类型，典型“铁锈色痰”由红细胞破坏后含铁血黄素所致；肺实变体征与X线大片致密影为关键诊断点。需通过病原学检查与其他细菌性肺炎鉴别，治疗以抗生素为核心，需覆盖典型病原体。

二、消化系统病例分析

2.十二指肠溃疡并上消化道出血

病例摘要：

患者女性，45岁，教师，因“反复上腹痛3年，呕血伴黑便1天”急诊入院。3年来每于秋冬季节出现空腹上腹痛（剑突下为主），进食后缓解，偶伴反酸、烧心；1天前无诱因呕出咖啡样液体约300ml，排柏油样便2次（总量约400g），伴头晕、乏力，无晕厥、意识障碍。既往无肝炎、高血压病史，否认非甾体抗炎药长期服用史，1年前胃镜提示“十二指肠球部溃疡（活动期）”。

查体：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP90/55mmHg；贫血貌，皮肤湿冷，巩膜无黄染；心肺无异常；腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音10次/分；双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：Hb78g/L，RBC2.9×1012/L，WBC9.2×10?/L，PLT210×10?/L；粪隐血（+++）；急诊胃镜（入院2小时）：十二指肠球部前壁见一1.2cm×1.0cm溃疡，表面覆血痂，周围黏膜充血水肿。

问题：

-请给出初步诊断及诊断依据。

-需与哪些疾病鉴别？

-需完善哪些关键检查？

-请提出治疗方案。

答案：

初步诊断：

-十二指肠球部溃疡并上消化道出血（中度）；

-失血性贫血（中度）。

诊断依据：

-十二指肠溃疡病史：慢性、周期性、节律性空腹腹痛（进食缓解），1年前胃镜确诊；

-上消化道出血表现：呕咖啡样物（胃内血液经胃酸作用）、黑便（血红蛋白铁与肠内硫化物结合成硫化铁）；

-休克前期体征：心率增快（105次/分）、血压降低（90/55mmHg）、皮肤湿冷；

-实验室检查：Hb78g/L（中度贫血），粪隐血强阳性；

-胃镜：十二指肠球部活动期溃疡伴血痂（出血证据）。

鉴别诊断：

-胃溃疡并出血：腹痛多为餐后痛，胃镜可鉴别；

-食管胃底静脉曲张破裂出血：多有肝炎/肝硬化病史，呕血量大（鲜红色），可见蜘蛛痣、脾大；

-急性胃黏膜病变：有应激（如创伤、药物）或饮酒史，胃镜见胃黏膜糜烂；

-胃癌并出血：多见于老年，腹痛无规律，伴消瘦、贫血，胃镜可见菜花样肿物。

进一步检查：

-肝肾功能、凝血功能（评估基础状态及出血风险）；

-幽门螺杆菌（Hp）检测（快速尿素酶试验或1