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心脑血管病历

患者张××，男性，58岁，汉族，已婚，退休工人，因“反复胸闷伴左肩背部放射痛1月，加重3天”于2023年10月15日14:30步行入院。

主诉：反复胸闷伴左肩背部放射痛1月，加重3天。

现病史：患者1月前无明显诱因于晨练（快走约1公里）时出现胸骨后紧缩感，范围约手掌大小，伴左肩背部酸胀，无咽部发紧、恶心呕吐，无胸痛向颈部或下颌放射，休息约5分钟后缓解，未予重视。此后症状间断发作，平均每周2-3次，多发生于爬2层楼梯或拎5kg重物时，每次持续3-8分钟，含服“硝酸甘油”（具体剂量不详）可缩短至2分钟内缓解。3天前晨起排便后（用力屏气约10秒）突发剧烈胸闷，程度较前明显加重，伴冷汗、乏力，无黑蒙、晕厥，无咳嗽、咯血，持续约15分钟后自行缓解，但当日下午静息状态下再次发作，持续10分钟，遂至社区卫生服务中心就诊，查心电图示“窦性心律，V3-V5导联ST段压低0.1mV”，予“复方丹参滴丸”口服后症状稍缓解。近3日患者因恐惧活动未外出，夜间平卧时感胸闷不适，需垫高枕头（高枕卧位）方可入睡，无夜间阵发性呼吸困难，未诉双下肢水肿，食欲稍减退，小便正常，大便2日1次，质软，体重无明显变化。

既往史：高血压病10年，最高血压160/100mmHg，平素规律服用苯磺酸氨氯地平片5mgqd，近1月因自觉“无头晕症状”自行停药，未监测血压；2型糖尿病5年，口服二甲双胍片0.5gtid，未规律监测血糖，空腹血糖波动于7-8mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L；否认冠心病、脑梗死病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史：出生并长期居住于本市，无疫区接触史；吸烟20年，1包/日，未戒；偶尔饮白酒（约100ml/次），无酗酒史；饮食偏咸（每日盐摄入约10g），喜食红烧肉、动物内脏，极少食用新鲜蔬菜；退休前从事体力劳动，退休后活动量减少，无规律运动习惯；否认毒物、放射性物质接触史；配偶体健，育有1子，家庭关系和睦。

家族史：父亲62岁因“急性心肌梗死”去世，母亲70岁诊断“高血压病”（现规律服药控制可），否认其他家族遗传性疾病史。

体格检查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP158/96mmHg（右上肢）；身高172cm，体重82kg，BMI27.7kg/m2（超重）；神志清楚，自主体位，慢性病容，无贫血貌；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张；双肺呼吸音清，双肺底可闻及细湿啰音（左侧明显）；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，无震颤，心界叩诊向左下扩大；心率88次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分；双下肢无水肿（胫前指压痕(-)），足背动脉搏动对称可及；神经系统检查（-）。

辅助检查（2023年10月15日入院当天）：

-血常规：WBC7.8×10?/L，N%68%，Hb142g/L，PLT225×10?/L；

-尿常规：尿糖(+)，尿蛋白(-)，酮体(-)；

-生化：ALT28U/L，AST32U/L，SCr89μmol/L，BUN5.6mmol/L，GLU（空腹）7.9mmol/L，TC6.8mmol/L，TG2.1mmol/L，LDL-C4.2mmol/L，HDL-C1.0mmol/L；

-心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）0.12ng/mL（参考值0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值24U/L）；

-脑钠肽（BNP）890pg/mL（参考值100pg/mL）；

-心电图：窦性心律，心率86次/分，V3-V5导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置（双向）；

-心脏彩色多普勒超声：左房内径38mm（正常35mm），左室舒张末内径52mm（正常55mm），左室射血分数（LVEF）48%（正常≥50%），室间隔厚度12mm（正常≤11mm），左室后壁厚度12mm，二尖瓣口血流E/A比值0.8（正常1.2），二尖瓣轻度反流，余瓣膜未见明显异常；

-胸部X线：双肺纹理增多，左心缘向左下延伸，心胸比0.54（正常0.5）。

初步诊断：

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定型心绞痛

心功能Ⅱ级（NYHA分级）

2.高血压病2级（很高危）

3.2型糖尿病

4.高脂血症（高胆固醇血症）

诊疗计划：

一、一般治疗

1.急性期（3日内）限制活动，以卧床休息为主（可床边如厕），避免用力排