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老髋部骨折诊疗与管理指南版

老髋部骨折是老年人常见的严重创伤性疾病，主要包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折，好发于65岁以上人群，尤其是绝经后女性。随着人口老龄化加剧，其发病率呈逐年上升趋势。研究显示，老年髋部骨折1年内死亡率可达15%-30%，且幸存者中约50%无法恢复伤前活动能力，给个人、家庭及社会带来沉重负担。规范诊疗与全程管理是改善预后的关键，需涵盖急诊评估、多学科协作、个体化治疗及长期康复等环节。

一、急诊评估与风险分层

老年髋部骨折患者就诊后需立即启动快速评估流程，重点关注生命体征稳定性、合并症状态及骨折特征。首先通过意识状态、血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度等指标判断是否存在休克或呼吸循环衰竭。对于意识模糊或躁动患者，需警惕低血容量性休克（因髋部骨折出血量可达500-1500ml）或合并颅脑损伤可能，应快速建立静脉通路，监测中心静脉压或乳酸水平指导补液。

合并症评估是核心环节。老年患者常并存高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、慢性肾功能不全等基础疾病，需通过病史采集、用药记录及快速实验室检查（血常规、电解质、肝肾功能、心肌酶、脑钠肽、血气分析）全面评估。例如，高血压患者需关注近期血压控制情况，收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg时需谨慎手术；冠心病患者需评估心功能（NYHA分级）及近期是否有心肌缺血事件，射血分数＜35%者手术风险显著升高；COPD患者需监测动脉血氧分压（PaO?＜60mmHg或二氧化碳分压PaCO?＞50mmHg提示呼吸衰竭，需术前优化呼吸功能）；糖尿病患者需检测糖化血红蛋白（HbA1c＞8%提示血糖控制不佳，增加感染风险）。

骨折分型直接影响治疗方案选择。股骨颈骨折多采用Garden分型（Ⅰ型：不完全骨折；Ⅱ型：完全骨折无移位；Ⅲ型：完全骨折部分移位；Ⅳ型：完全骨折完全移位），转子间骨折常用Evans分型（Ⅰ型：无移位；Ⅱ型：移位无粉碎；Ⅲ型：小转子粉碎；Ⅳ型：大、小转子均粉碎；Ⅴ型：反转子间骨折）。需结合X线（正侧位）、CT（三维重建）明确骨折移位程度、粉碎情况及关节面完整性，必要时行MRI排除隐匿性骨折（X线阴性但临床高度怀疑时）。

二、术前优化与准备

1.抗骨质疏松治疗启动

老年髋部骨折与骨质疏松密切相关，即使未明确骨密度检测结果，也应在伤后尽早开始抗骨质疏松治疗。钙剂（元素钙1000-1200mg/d）与维生素D（800-1200IU/d）为基础用药，疼痛缓解后可加用双膦酸盐（如唑来膦酸5mg/年静脉注射或阿仑膦酸钠70mg/周口服），严重骨量丢失者可考虑特立帕肽（20μg/d皮下注射，疗程不超过2年）。需注意肾功能不全患者（肌酐清除率＜35ml/min）慎用双膦酸盐，可换用雷洛昔芬（60mg/d）或地诺单抗（60mg/半年皮下注射）。

2.疼痛管理

有效镇痛是术前准备的关键，可降低应激反应、改善睡眠及呼吸功能。首选非甾体抗炎药（NSAIDs）如塞来昔布（200mgbid）或依托考昔（60mgqd），但需评估胃肠道风险（有溃疡史者加用质子泵抑制剂）及肾功能（血肌酐＞176.8μmol/L慎用）。中重度疼痛可联合阿片类药物（如羟考酮5-10mgq6h），注意监测呼吸抑制及便秘副作用。局部神经阻滞（如腰丛神经阻滞或股神经阻滞）可提供持续镇痛，减少全身用药量，适用于无法耐受口服药物者。

3.深静脉血栓（DVT）预防

老年患者因活动减少、血管内皮损伤及高凝状态，DVT发生率高达40%-60%，肺栓塞（PE）死亡率约2%-8%。所有患者需在伤后24小时内启动预防措施：机械预防（间歇充气加压装置、弹力袜）联合药物预防（低分子肝素4000IUqd皮下注射，肾功能不全者调整剂量）。对于高出血风险患者（如近期消化道出血、颅内出血），暂缓药物预防，仅用机械预防，待出血风险降低后尽早加用。

4.营养支持

老年患者常存在蛋白质-能量营养不良，影响伤口愈合及免疫功能。需评估营养状态（血清白蛋白＜30g/L、前白蛋白＜150mg/L提示营养不良），经口摄入不足者（＜50%目标量持续3天）需给予肠内营养（短肽型或整蛋白型营养剂，500-1000kcal/d），严重营养不良者可联合肠外营养（补充氨基酸、脂肪乳及维生素）。目标能量摄入为25-30kcal/(kg·d)，蛋白质1.2-1.5g/(kg·d)。

5.多学科协作（MDT）

由骨科、麻醉科、心内科、呼吸科、内分泌科、康复科组成MDT团队，术前3天内完成综合评估。麻醉科根据ASA分级（Ⅲ-Ⅳ级）制定麻醉方案（优先区域麻醉如腰硬联合麻醉，减少全身麻醉对循环呼吸的影响）；心内科处理不稳定心绞痛、心律失常（控制心室率＜110次/分）；呼吸科优化COPD（雾化吸入β?受