2025《欧洲肝病学会临床实践指南：自身免疫性肝炎的管理》要点解读.docxVIP

2025《欧洲肝病学会临床实践指南：自身免疫性肝炎的管理》要点解读

自身免疫性肝炎（AIH）是由机体对肝细胞产生自身抗体及T细胞介导的自身免疫应答所致，以慢性进行性肝细胞炎症坏死为特征，若未及时干预易进展为肝硬化甚至肝衰竭。2025年欧洲肝病学会（EASL）发布的必威体育精装版临床实践指南，基于近10年的循证医学证据，在诊断体系、治疗策略及长期管理等方面进行了重要更新，为全球AIH临床实践提供了标准化指导。

一、诊断标准革新：从“综合判断”到“精准分层”

（一）核心诊断指标的优化升级

指南延续了“临床特征+实验室指标+组织学证据”的综合诊断模式，但对关键指标的诊断阈值与临床价值进行了细化：

实验室诊断：明确血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）水平超过正常上限3倍，且免疫球蛋白G（IgG）超过正常上限1.5倍时，需高度怀疑AIH。相较于2015版指南，新增“IgG动态变化率”（治疗前3个月内升高≥20%）作为辅助诊断指标，提高了早期诊断敏感性。

自身抗体检测：将抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体抗体（LKM-1）列为“核心抗体组合”，强调其滴度与疾病活动度的相关性——ANA/SMA滴度≥1:80或LKM-1滴度≥1:40时，诊断特异性可达92%。同时新增抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体（SLA/LP）检测，推荐用于常规抗体阴性但高度疑似AIH的患者。

组织学诊断：重申肝穿刺活检的“金标准”地位，明确“界面性肝炎伴淋巴细胞浸润”为特征性表现，且需排除胆管损伤、脂肪变等其他肝病典型改变。指南特别提出“肝组织炎症活动度评分（HAI）≥4分”作为启动治疗的组织学依据，避免过度诊疗。

（二）特殊人群的诊断考量

针对易被漏诊的特殊群体，指南给出明确诊断路径：

老年患者（≥60岁）：因症状隐匿，需结合“不明原因ALT升高超过6个月+IgG轻度升高”进行筛查，即使自身抗体滴度较低（1:40），仍需考虑肝穿刺活检。

男性患者：打破“AIH以女性为主”的传统认知，指出男性患者占比已升至25%，且更易出现急性发作，需重点关注“ALT骤升+黄疸”表现。

合并其他自身免疫病患者：如同时存在类风湿关节炎、甲状腺炎等疾病，即使肝功能异常轻微，也需完善自身抗体与IgG检测，避免漏诊“重叠综合征”。

二、治疗策略升级：分层施治与个体化方案

（一）一线治疗：剂量优化与药物选择扩展

指南对传统一线治疗方案进行了精准化调整，核心目标是“快速诱导缓解+减少激素副作用”：

标准联合治疗方案：推荐泼尼松（龙）联合硫唑嘌呤（AZA）作为首选，其中泼尼松（龙）起始剂量调整为0.5mg?kg?1?d?1（较2015版降低25%），2周后加用AZA50mg/d，根据血常规及肝功能每2周调整剂量至维持量（泼尼松5-10mg/d+AZA1-2mg?kg?1?d?1）。研究证实，该低剂量方案的1年生化缓解率达77.6%，与高剂量组（76.2%）相当，且激素相关副作用发生率降低40%。

布地奈德的定位更新：将布地奈德联合AZA列为“无肝硬化AIH患者的替代一线方案”，起始剂量3mg/次、3次/d，缓解后降至3mg/次、2次/d。其优势在于肝脏首过清除率达90%，全身副作用（如骨质疏松、血糖升高）显著减少，但明确禁用于肝硬化患者（因门体分流导致首过效应丧失，增加血栓风险）。

（二）二线治疗：明确优先级与适用场景

针对标准治疗失败（7%-9%）或不耐受的患者，指南建立了阶梯式治疗体系：

首选药物：吗替麦考酚酯（MMF），推荐剂量1.5-2g/d，联合小剂量泼尼松（龙）。荟萃分析显示，其对AZA不耐受者的缓解率达62%，对无应答者达57%，且肝硬化患者虽缓解率较低（47%），仍可作为首选。

备选药物：钙调神经磷酸酶抑制剂（如他克莫司）用于MMF不耐受者，甲氨蝶呤用于合并自身免疫性关节炎的患者，但需密切监测骨髓抑制风险。

（三）特殊情况的治疗对策

急性重症AIH：泼尼松（龙）剂量提升至60mg/d，联合MMF2g/d，若4周内无应答，需评估肝移植指征。

妊娠患者：AZA可全程使用（剂量≤2mg?kg?1?d?1），禁用MMF；泼尼松（龙）维持剂量≤10mg/d，避免胎儿肾上腺皮质功能抑制。

三、长期管理与预后监测：聚焦“缓解维持”与“复发预防”

（一）缓解标准的重新定义

指南首次提出“三重缓解”目标，取代传统的“生化缓解”：

生化缓解：ALT、AST及IgG均恢复正常；

组织学缓解：肝穿刺活检显示界面性肝炎消失（HAI＜4分）；