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工伤认定申请表

申请人：

受损害员工：

申请人与受损害员工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系电话：

填表日期：

温州市龙湾区人事劳动局制

填表说明

1、用钢笔或署名笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织，在名称处加盖公章。

3、事业单位员工天蝎职业类型，公司员工天蝎工作岗位（或工种）类型。

4、能否参保是指能否参加工伤保险。

5、诊疗时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6、职业病名称依据职业病诊疗证明书或许职业病诊疗判定书填写，接触职业病危害时间按实质接触时间填写。不是职业病的不填写。

7、受损害经过简述，应写清事故时间、地址，当时所从事的工作，受损害的原由以及损害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于以下状况的，应供给有关的证明资料。

（1）、因执行工作职责遇到暴力损害的，提交公安机关或人民法院的裁决书或其余有效证明。

（2）、因为灵活车事故惹起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其余有效证明。

（3）、因公出门时期，因为工作原由遇到损害的，提交公安部门证明或其余证明；发惹祸故不明的，认定因工死亡提交人民法院宣布死亡的结论。

（4）、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或许在48小时以内经急救无效死亡的，提交医疗机构的急救和死亡证明。

（5）、属于抢险救灾等保护国家利益、公共利益活动中遇到损害的依据法律法例，提交有效证明。

（6）属于因战争、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军证人》及医疗机构对旧伤复发的诊疗证明。

（7）受损害员工或家属建议栏应写明能否赞同申请工伤认定，以上所填内容能否真切。

（8）用人单位建议栏，单位应签订所填状况能否真实，能否赞同申请工伤认定，法定代表人署名并加盖单位公章。

工作单位

法定代表人

单位地址

联系人

联系电话

员工姓名

性别

出生年代

身份证号

联系电话

联系地址

能否参保

代理人

联系电话

参加工作

职业、工种

申请工伤或

时间

或工作岗位

视同工伤

就诊医院

诊疗时间

接触职业病

接触职业病

职业病名称

危害时间

危害岗位

受损害状况：

时间：

年

月

日

地址：

症状：

受损害经过状况（可附页）：

受损害员工或家属建议：

署名：

年代日

用人单位建议：

法定人代表署名：

年代日

劳动保障行政部门审察资料状况和受理建议：

印章：

年代日

备注：

用人单位申请工伤认定一般程序

一、流程

职

送

工

工

案件

达

发2

30日内

伤

15个

60日内

20个

立

检查

双

生

认

核实

伤

定

工作日内

工作日内

方

案

作出

当

亡

申

认定

事

请

事

结论

故

人

二、申报资料

1、工伤认定申请书（劳动保障行政部门供给样本）；

2、用人单位营业执照原件、复印件；

3、受损害员工有效身份证原件、复印件；

4、用人单位与受损害员工的劳动合同书原件、复印件；

5、受损害员工的医疗病历及诊疗证明原件、复印件；

6、两位证人的证言原件（劳动保障行政部门供给样本）以

及证人有效身份证原件、复印件。

注：1、如员工患职业病，需供给《职业病诊疗证明书》原

件、复印件；

2、如员工系交通事故造成损害，需供给《交通事故责

任认定书》原件、复印件；

3、如员工死亡，需供给公安部门或医疗机构出具的《死

亡证明书》原件、复印件。

证证人言

证人身份：姓名性别民族

现住处地身份证号码

工作单位工种

联系电话：

证明内容（需写明受伤员工受伤的详细时间、地址和经

过状况）：

。

自己郑重许诺，以上证明内容完整真实，若有虚假，自己愿担当法律责任。

证明人：（署名、指模）

年代日

证人身份证粘贴处

（需供给原件查对）

注：本表应用钢笔或署名笔填写，字体工整清楚。

证证人言

证人身份：姓名性别民族

现住处地身份证号码

工作单位工种

联系电话：

证明内容（需写明受伤员工受伤的详细时间、地址和经

过状况）：

。

自己郑重许诺，以上证明内容完整真实，若有虚假，自己愿担当法律责任。

证明人：（署名、指模）

年代日

证人身份证粘贴处

（需供给原件查对）

注：本表应用钢笔或署名笔填写，字体工整清楚。