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医疗机构合理用药监控方案

一、总则

（一）背景与意义

药物治疗是医疗机构临床诊疗工作的核心组成部分，合理用药直接关系到患者的治疗效果、用药安全乃至生命健康，同时也影响着医疗质量、医疗费用控制及医保基金的有效利用。当前，随着医药科技的快速发展，新药不断涌现，药物品种日益繁多，临床用药复杂性增加，不合理用药现象仍时有发生，如超适应症用药、剂量不当、疗程过长、药物相互作用、重复用药、滥用辅助药物等，不仅可能延误病情，甚至可能引发药源性疾病，增加医疗风险。因此，建立并完善一套科学、系统、高效的医疗机构合理用药监控方案，对于规范医疗行为，提升临床用药水平，保障医疗安全，减轻患者负担，促进医疗卫生事业健康可持续发展具有至关重要的现实意义和战略价值。

（二）指导思想

以国家相关法律法规、诊疗规范及临床用药指导原则为依据，以保障患者用药安全、有效、经济、适宜为核心目标，坚持“预防为主、全程监控、持续改进”的原则，运用信息化技术与专业药学服务相结合的手段，构建覆盖处方（医嘱）开具、审核、调配、给药、监测全流程的合理用药监控体系，推动医疗机构药学服务模式转变，提升整体医疗质量。

（三）基本原则

1.依法依规，科学规范：严格遵循国家药品管理、处方管理、临床用药等相关法律法规和技术规范，确保监控工作的合法性与科学性。

2.突出重点，全面覆盖：以高风险药品、重点监控药品、抗菌药物、特殊人群用药等为监控重点，同时兼顾其他各类药品的临床使用。

3.多方参与，协同联动：建立由医、药、护、技及管理部门共同参与的工作机制，形成监控合力。

4.技术支撑，提升效能：积极运用信息化、智能化手段，提高监控效率和精准度。

5.持续改进，注重实效：建立健全反馈、干预、考核与改进机制，将监控结果转化为实际改进措施，不断提升合理用药水平。

（四）适用范围

本方案适用于医疗机构内所有与药品处方、调剂、使用相关的临床科室、药学部门及医务人员。

二、组织架构与职责分工

（一）领导小组

由医疗机构主要负责人任组长，分管医疗、药学工作的负责人任副组长，成员包括医务、药学、质控、信息、护理、院感等部门负责人。负责统筹规划、政策制定、资源调配、重大问题决策及方案实施的监督指导。

（二）工作小组

设在药学部门，由药学部门负责人任组长，成员包括临床药师、处方点评专职人员、信息工程师及相关临床科室专家。负责方案的具体实施，包括监控数据的收集、分析、评估、反馈、干预及日常管理工作。

（三）相关部门职责

1.药学部门：牵头组织合理用药监控工作；负责处方/医嘱审核、处方点评、用药咨询、临床用药指导；收集、整理、分析用药数据；开展合理用药培训与宣教。

2.医务部门：负责将合理用药监控结果纳入医疗质量考核体系；协调临床科室落实整改措施；组织开展合理用药相关医疗质量督查。

3.质控部门：协助将合理用药指标纳入医院质量管理体系，参与监控效果的评估。

4.信息部门：负责合理用药监控信息系统的建设、维护与数据支持，确保数据安全与准确。

5.临床科室：严格执行合理用药相关规定，落实处方点评及监控反馈的整改意见；组织科室内合理用药学习与培训；主动与药学部门沟通用药问题。

6.护理部门：负责临床给药过程的规范执行与监护，及时反馈给药过程中发现的用药问题。

7.院感部门：参与抗菌药物临床应用的监控与指导，提供感染性疾病相关的流行病学数据。

三、监控内容与方法

（一）监控内容

1.处方（医嘱）规范性：包括处方（医嘱）的完整性、书写规范性、签名及时性等。

2.用药适宜性：

*适应症：药品使用与诊断是否相符。

*用法用量：给药剂量、频次、疗程是否适宜。

*给药途径：是否恰当，是否符合药品说明书要求。

*溶媒选择：溶媒种类、用量是否适宜。

*配伍禁忌：有无理化或药理配伍禁忌。

*药物相互作用：关注严重或需重点监测的药物相互作用。

*特殊人群用药：儿童、老年人、妊娠期及哺乳期妇女、肝肾功能不全患者等特殊人群的用药安全性与适宜性。

*疗程合理性：用药疗程是否符合诊疗规范或病情需要。

*重复用药：是否存在无正当理由的重复用药（成分重复或作用机制重复）。

*选药合理性：是否优先选择国家基本药物、医保甲类药品，是否存在无指征使用高价药、辅助用药等情况。

*抗菌药物专项监控：包括适应症、用药指征、品种选择、用法用量、给药途径、疗程、联合用药、病原学检查、耐药菌监测等。

*重点监控药品、辅助用药、营养制剂等的使用情况：监控其使用强度、适应症把握等。

（二）监控方法

1.人工审核：药师对处方（医嘱）进行实时或事后人工审核，重点关注高风险药品、特殊人群用药等。

2.智能审方系统：利用信息化手段，对处方（医嘱）进行实