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播散性骨硬化病护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，已婚，育有一子一女，从事个体运输工作。因“全身多关节疼痛3年，加重伴活动受限1月”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现腰背部及双膝关节疼痛，呈持续性隐痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。1月前疼痛明显加重，累及双肩、髋部，夜间痛醒，翻身困难，行走需借助拐杖，伴头晕、乏力，偶有视物模糊，无耳鸣、鼻出血。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“骨痛查因”收入骨科。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠质量差，大小便正常，体重近3个月下降5kg。

（二）主诉与现病史

主诉：全身多关节疼痛3年，加重伴活动受限1月。现病史：患者3年前无明显诱因出现腰背部及双膝关节疼痛，VAS评分3-4分，活动后疼痛加剧，休息30分钟后可缓解，不影响日常生活及工作，未到医院系统检查。2年前疼痛逐渐累及双髋关节，VAS评分升至5分，自行服用“布洛芬缓释胶囊”（0.3g/次，2次/日）后疼痛可暂时缓解，仍未就医。1月前上述疼痛突然加重，累及双肩、颈部，VAS评分达7-8分，夜间常因疼痛醒来，翻身需家属协助，行走距离不足50米即需休息，伴头晕、乏力，活动后明显，偶有视物模糊，无恶心呕吐、头痛、肢体麻木。于当地医院行腰椎X线片示：腰椎椎体密度增高，骨小梁模糊。为求进一步诊治转诊至我院，门诊查血常规：血红蛋白95g/L；血生化：血钙2.0mmol/L，血磷1.1mmol/L，碱性磷酸酶（ALP）280U/L；全身骨扫描示：全身骨骼弥漫性放射性摄取增高，以颅骨、脊柱、骨盆及四肢长骨明显。门诊以“播散性骨硬化病？”收入院。患者自发病以来，精神萎靡，食欲较前减少约1/3，睡眠差（每晚睡眠约3-4小时），大小便正常，体重3个月内下降5kg。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，从事个体运输工作15年，长期久坐，否认吸烟、饮酒史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有一子（20岁，体健）一女（15岁，体健）。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史，否认类似疾病史。

（四）身体评估

T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高172cm，体重60kg，BMI20.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，视力粗测右眼0.8，左眼0.6，视野无缺损。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，颈、胸、腰椎各椎体压痛（+），叩击痛（+），活动受限，前屈、后伸、侧屈均明显受限。双肩、双髋、双膝关节压痛（+），活动度下降：肩关节前屈约120°，后伸约30°，外展约90°；髋关节屈曲约90°，后伸约10°，内收外展约20°；膝关节屈曲约100°，伸直正常。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白95g/L（正常参考值120-160g/L），红细胞计数3.8×1012/L，血小板计数210×10?/L；血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，血钙2.0mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L），血磷1.1mmol/L（正常参考值0.96-1.62mmol/L），碱性磷酸酶（ALP）280U/L（正常参考值40-150U/L），乳酸脱氢酶180U/L；凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，TT16秒，FIB3.0g/L；血清铁蛋白150ng/mL，血清铁6.5μmol/L，总铁结合力55μmol/L。

2.影像学检查：腰椎X线片（2025年3月5日，外院）：腰椎椎体密度普遍性增高，骨小梁模糊，椎体上下缘呈“象牙质”样改变，椎间隙正常。全身骨扫描（2025年3月8日，我院）：全身骨